腺样体扁桃体切除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停

阻塞性睡眠呼吸暂停在儿科人群中很常见。如果不治疗，该疾病与多种心血管和认知疾病有关，腺样体扁桃体切除术是儿童最常用的外科手术之一，虽然大多数接受腺样体扁桃体切除术治疗阻塞性睡眠呼吸紊乱的儿童可以从手术中获益，但手术后并发症或持续性疾病的风险要求仔细考虑每个患者的外科手术干预的风险-效益比。此外，接受腺样体扁桃体切除术治疗阻塞性睡眠呼吸紊乱的儿童应在术后进行症状消退诊断，以确定是否需要进行额外的诊断或治疗。

阻塞性睡眠呼吸紊乱（阻塞性睡眠呼吸紊乱）包括一系列夜间呼吸异常，从习惯性打鼾到坦率阻塞性睡眠呼吸暂停。一般怀疑梗阻性阻塞性睡眠呼吸紊乱最初是基于症状和体征。阻塞性睡眠呼吸暂停被定义为夜间气流受限（呼吸不足）或阻塞（呼吸暂停）的周期性发作，伴有睡眠中断，睡眠唤醒，氧饱和度下降和可能的高碳酸血症。多导睡眠图是阻塞性睡眠呼吸暂停明确诊断所必需的。

高风险人群-肥胖儿童（特别是如果严重的话）患有阻塞性睡眠呼吸暂停的可能性远远超过瘦弱儿童。

需要治疗的患儿-阻塞性睡眠呼吸紊乱（阻塞性睡眠呼吸紊乱）是儿童发病的重要原因。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停可能导致生长障碍，认知和行为异常以及心血管效应，包括肺心病，右心室功能障碍和左心室功能不全以及系统性高血压。不太严重的阻塞性阻塞性睡眠呼吸紊乱形式包括原发性打鼾（在没有阻塞性睡眠呼吸暂停的情况下打鼾）也与认知技能降低，生活质量下降和儿童行为障碍有关。

外科治疗

手术适应症-根据具体情况决定开始治疗阻塞性睡眠呼吸紊乱（阻塞性睡眠呼吸紊乱）。重要的考虑因素包括症状的严重程度，儿童的年龄，多导睡眠图（PSG）异常，以及与阻塞性睡眠呼吸暂停相关的任何潜在的医学问题或并发症。阻塞性睡眠呼吸暂停儿童的治疗决策将在单独的主题评论中进行更详细的讨论。

对于患有中度或重度阻塞性睡眠呼吸暂停和腺样体扁桃体肥大的健康儿童，腺样体扁桃体切除术通常被认为是一线疗法。对于患有多因素阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童，腺样体扁桃体切除术也可以是初始治疗，包括肥胖的贡献，如果存在明显的腺样体扁桃体组织。肥胖儿童的阻塞性睡眠呼吸暂停通常在腺样体扁桃体切除术后有所改善，尽管结果可能不如瘦孩子那么令人满意。最后，对于没有明确腺样体扁桃体肥大的阻塞性睡眠呼吸暂停患儿，应考虑进行腺样体扁桃体切除术。这是因为在这些情况下，淋巴组织仍然可以占据潜在上呼吸道的显著比例。

患有唐氏综合症，颅面畸形，神经肌肉疾病或粘多糖病的儿童通常具有多因素阻塞性睡眠呼吸暂停，在多个部位具有气道阻塞。因此，他们更有可能在围手术期出现呼吸系统并发症，并且在腺样体扁桃体切除术后持续存在阻塞性睡眠呼吸暂停，如下所述。尽管如此，如果存在明显的腺样体组织，腺样体扁桃体切除术通常是对这些儿童最合适的初始治疗，并且通常导致阻塞性睡眠呼吸暂停的改善，即使阻塞性睡眠呼吸暂停没有完全消退。药物治疗和/或辅助外科手术用作腺样体扁桃体切除术的替代或补充，取决于个体患者的气道阻塞的严重程度和具**置，以及相关的合并症。

腺样体扁桃体切除术的替代方案：

对于患有轻度或中度阻塞性睡眠呼吸暂停且没有显著的氧饱和度降低且具有可耐受的症状的健康儿童，观察等待数月可能是可接受的替代方案。如果选择这种方法，应在六个月内对儿童进行重新诊断，以防止临床症状恶化，或在症状恶化时尽快重新评估。

当禁用腺样体扁桃体切除术时，可以使用气道正压通气治疗。当患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者具有最小的腺样体扁桃体组织，尽管腺样体扁桃体切除术持续阻塞性睡眠呼吸暂停，或者非偏好非手术入路时，也可以使用它。

建议减肥作为阻塞性睡眠呼吸暂停肥胖儿童的辅助治疗，因为肥胖有助于增加上呼吸道阻力。然而，如果存在腺样体扁桃体肥大，也应考虑腺样体扁桃体切除术。

手术技术-已经设计出各种用于去除扁桃体和腺样体组织的器械。传统上，最常见的方法是囊外（完全）扁桃体切除术，但是越来越多地使用囊内（部分）扁桃体切除术。

囊外扁桃体切除术-囊外扁桃体切除术（也称为完全，全部或亚囊扁桃体切除术）包括用冷或热技术去除整个腭扁桃体和周围的筋膜或囊。越来越多地用于治疗阻塞性阻塞性睡眠呼吸紊乱。在该技术中，使用微型清创器，双极电外科剪刀或射频消融装置来减轻扁桃体实质的阻塞部分。

腺样体切除术-在腺样体切除术中，使用**尖锐的刮匙（尖锐或冷解剖），电烙术，消融术或微清除器从鼻咽部移除腺样体组织的阻塞部分。该手术通常在软腭收缩后经口进行，注意避免对腭下部或咽鼓管孔的创伤。偶尔也可能需要通过经鼻方法去除组织。

腺样体切除术后残留阻塞性睡眠呼吸暂停患者的处理

诊断程序-腺样体扁桃体切除术后临床上显著的阻塞性睡眠呼吸暂停患者应进一步评估以确定梗阻部位并指导进一步的干预措施。在大多数情况下，第一步是灵活的光纤鼻喉镜检查，可以识别鼻咽狭窄，舌扁桃体肥大或喉软化。如果需要更多信息，药物诱导的睡眠内窥镜检查（DISE）或电影磁共振成像（MRI）可以帮助识别特定的阻塞部位。

药物诱导的睡眠内窥镜检查-DISE，也称为药物诱导的镇静内镜检查，是评估残留阻塞性睡眠呼吸暂停患者的常用方法。这包括在麻醉模拟睡眠期间使用柔性光纤喉镜评估整个气道，同时保持自发呼吸。DISE越来越多地用于评估在解剖学上容易发生多级塌陷的儿童的手术干预之前的气道塌陷部位，或者在腺样体扁桃体切除术后持续阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。

非手术治疗方案

观察等待-对于腺样体扁桃体切除术后轻度残留阻塞性睡眠呼吸暂停但很少或没有症状的儿童，继续观察可能是适当的，正如观察等待未接受手术的儿童的数据所示。腺样体扁桃体切除术后轻度残留阻塞性睡眠呼吸暂停的无症状儿童可能不需要积极干预。

体重减轻-体重减轻已被证明可以降低肥胖成人阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度。关于减肥，运动项目或饮食对肥胖儿童和青少年阻塞性睡眠呼吸暂停的影响的证据较少。尽管如此，鉴于儿童肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停之间存在密切关联，应鼓励患有肥胖症和腺样体扁桃体切除术后残留阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童减肥并提供支持以协助这些努力。对于患有严重肥胖和阻塞性睡眠呼吸暂停和/或其他与肥胖相关的疾病的青少年，减重手术也可以是一种选择。

药物治疗-鼻内皮质类固醇或白三烯调节剂治疗主要用于治疗轻度阻塞性睡眠呼吸暂停，作为腺样体扁桃体切除术或持续气道正压通气（CPAP）治疗的替代方法，这些药物治疗对腺样体扁桃体切除术后轻度残留阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童也有帮助，特别是如果同时存在鼻塞。

气管切开术-气管切开术可以考虑用于持续性严重阻塞性睡眠呼吸暂停的儿童，尽管手术干预，特别是如果他们不耐受CPAP治疗。它也可以被认为是严重阻塞性睡眠呼吸暂停和气道阻塞儿童的一线治疗，不被认为是其他外科手术的合适候选人。尽管气管切开术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停和气道阻塞的有效方法，但多达43％至77％的儿童出现并发症，包括出血，气管食管瘘，意外拔管或管闭塞。