胃肠道穿孔诊疗综合分析

导读肠穿孔以急性或以惰性方式呈现。主要使用腹部影像学检查进行确诊诊断，但有时可能需要进行腹部探查来进行诊断。具体治疗取决于引起穿孔的疾病过程的性质。一些病因适合非手术方法，而另一些则需要紧急手术。

肠穿孔以急性或以惰性方式呈现。主要使用腹部影像学检查进行确诊诊断，但有时可能需要进行腹部探查来进行诊断。具体治疗取决于引起穿孔的疾病过程的性质。一些病因适合非手术方法，而另一些则需要紧急手术。

病理生理学

非全层的肠损伤（例如，电灼，钝性创伤）可随时间推移而变成全层损伤或穿孔，随后胃肠内容物流入腹腔。全层损伤和随后的胃肠道穿孔可能是由于各种病因，通常是仪器（特别是烧灼）或手术，钝器或穿透性损伤和肠梗阻引起的。肿瘤（特别是结肠癌）也可以通过直接穿透肠壁引起穿孔。

穿透性或钝性创伤-胃肠道创伤性穿孔很可能是穿透性损伤的结果，尽管严重的腹部创伤可能发生钝性穿孔，与压力效应密切相关，或者一部分胃肠道被压缩固定的骨结构，或者更慢，因为挫伤发展成全层伤害。

药物摄入

阿司匹林和非甾体类抗炎药（NSAID）的使用与结肠憩室穿孔有关，双氯芬酸和布洛芬是最常见的药物。一些改善疾病的抗风湿药物（DM**s）与肠道下部穿孔有关。很少有非甾体类抗炎药产生空肠穿孔。

暴力干呕或呕吐-暴力干呕或呕吐可导致自发性食管穿孔，被称为布尔哈弗综合征。这是因为在呕吐或干呕期间环咽肌无法放松导致食管下段的食管内压增加。

消化性溃疡病-消化性溃疡病（PUD）是胃和十二指肠穿孔的最常见原因，但在不到10％的消化性溃疡病患者中发生。尽管引入了质子泵抑制剂，但消化性溃疡病穿孔的发生率并没有明显改变。导致穿孔的边缘溃疡也可能使产生胃空肠吻合术的手术复杂化。

十二指肠或小肠憩室也可发生穿孔。这些憩室可能会发炎，就像结肠憩室炎和穿孔一样，可能导致脓肿形成。

心血管疾病-长时间减少血液流入肠道的任何过程都会增加穿孔的风险，包括栓塞，肠系膜闭塞性疾病，心肺复苏和导致胃肠缺血的心力衰竭。

肿瘤

肿瘤可通过直接穿透或通过产生阻塞而穿孔。与肿瘤相关的穿孔也可以在化疗后自发发生。恶性肿瘤患者的食管或十二指肠延迟穿孔可能与恶性梗阻的支架置入有关。

临床表现

急性疼痛-由于各种病因穿孔导致的胃肠道炎症总是导致一定程度的颈部疼痛（或吞咽困难），或胸部或腹部不适。

具有自由穿孔的患者通常精确地记录穿孔开始的时间。患者可能与疼痛的突然恶化有关，随后穿孔减轻了发炎的器官，疼痛完全消失，但缓解通常是暂时的。由于溢出的胃肠道内容物会**纵隔或腹膜，因此会产生更持久的疼痛。

与自由穿孔相关的急性症状取决于胃肠道溢出物的性质和位置（纵隔，腹膜内，腹膜后）。颈部食管穿孔可出现与吞咽痛，吞咽困难，压痛或硬结相关的咽或颈部疼痛。上腹部器官的穿孔会**隔膜，导致疼痛向肩部辐射。如果穿孔局限于腹膜后或较小的囊（例如，十二指肠穿孔），则表现可能更微妙。腹膜后穿孔常导致背部疼痛。

脓毒症-脓毒症可以是穿孔的初始表现，但其频率很难确定。对于患有严重医学合并症的患者，特别是体弱，老年人和免疫抑制的患者，腹膜表面壁穿孔的能力可能受损，导致胃肠内容物自由溢出到腹部，全身腹腔感染和败血症。脓毒症本身可以通过减少肠壁灌注来促成穿孔的原因。

体检

体检应包括生命体征;彻底检查颈部，胸部和腹部;直肠检查。在胃肠穿孔的患者中，生命体征可能最初是正常的或显示轻度心动过速或体温过低。随着炎症反应的进展，脓毒症的发热和其他迹象可能会发展。

诊断

一般方法-根据病史和体格检查结果可能怀疑胃肠穿孔，但诊断依赖于显示腹部（即气腹）或纵隔（即纵隔气肿）胃肠道外空气的成像，或与穿孔相关的并发症，如腹腔内或纵隔脓肿，或胃肠瘘形成。可能需要其他研究来证实临床怀疑。对特定诊断的进一步评估根据潜在的病因而不同，这可能由患者的临床表现与确定穿孔的特定器官相结合。如果强烈怀疑穿孔的诊断，而且成像仍然模棱两可，则可能需要进行腹部探查。

鉴别诊断-与恶心，呕吐或腹泻等症状无关的腹痛可能是由于与胃肠道无关的病因。胸痛的病因同样广泛，包括各种各样的病症。

气腹

一小部分患者可能有气腹的发现，通常在计算机断层扫描（CT）扫描中发现。在呼吸支持患者中，气腹可能是持续气道正压（CPAP）或呼气末正压（PEEP）所致。内窥镜检查，腹腔穿刺术，腹膜透析术和**检查术也可引起气腹。

囊肿-囊肿通常是继发于外科疾病的过程。最常见的是在小肠或结肠壁中含有气体的囊肿。虽然大多数病例应该手术治疗，但缺乏白细胞计数和C反应蛋白（CRP）与良性腹部检查相结合，可以选择非手术治疗。

气肿-气肿的原因包括感染，哮喘，创伤，**滥用，等稀有病因如高速空气涡轮钻孔期间牙科治疗，或者可以是特发性。除引起气腹外，十二指肠溃疡穿孔也可导致纵隔气肿。

初始治疗

胃肠穿孔患者的初始治疗包括静脉注射，停止口服摄入和广谱抗生素。根据穿孔的程度，引流，胃造口术和喂食空肠造口术是合适的。监测最初应在重症监护病房进行。静脉内质子泵抑制剂的给药适用于怀疑患有上消化道穿孔的人。

肠穿孔的患者可能有严重的体积减少。任何电解质异常的严重程度取决于从胃肠道泄漏的物质的性质和体积。应加快对自由穿孔患者的手术治疗，以尽量减少这种紊乱。

保守治疗

一部分患者可能不需要立即手术来治疗胃肠穿孔。传统上，胃肠穿孔（包括食道）的保守治疗仅用于那些被认为病情严重且不可能在手术中存活的患者。取得的积极成果催化了保守治疗向其他患者的延伸。

保守治疗方法包括抗生素治疗联合引流（积液，脓肿），提供营养支持（如胃造口术，喂食空肠造口术）或支架置入。