胃出口梗阻病因和治疗

导读许多病例不是由于孤立的胃病，而是涉及十二指肠或腔外疾病。随着幽门螺杆菌的鉴定和质子泵抑制剂的使用，主要原因发生了实质性变化。近几十年来，大多数的病例可归因于恶性肿瘤。

胃出口梗阻其特征为上腹部疼痛和机械性梗阻引起的餐后呕吐。

病因

许多病例不是由于孤立的胃病，而是涉及十二指肠或腔外疾病。随着幽门螺杆菌的鉴定和质子泵抑制剂的使用，主要原因发生了实质性变化。近几十年来，大多数的病例可归因于恶性肿瘤。

恶性肿瘤

伴有十二指肠或胃扩张的胰腺癌是恶性胃出口梗阻的常见原因。远端胃癌仍然是恶性胃出口梗阻的相对常见原因。恶性胃出口梗阻的其他罕见原因包括：胃淋巴瘤，近端十二指肠和壶腹部的大肿瘤，晚期胆囊癌或胆管癌的局部扩展，十二指肠中的转移性或原发性恶性肿瘤，胃类癌。

急性和慢性消化性溃疡病都可导致胃出口梗阻。阻塞的主要部位是幽门通道和十二指肠球。急性消化性溃疡可由于炎症引起的水肿和组织变性引起阻塞。相比之下，慢性消化性溃疡病导致瘢痕形成和组织重塑，进程比较缓慢。

由于胰腺的炎症和水肿，患有重症急性胰腺炎的患者可能发生十二指肠变窄。然而，十二指肠梗阻是罕见的，除了严重急性胰腺炎后的周围坏死（WOPN）和急性和慢性胰腺炎都可能发生的体积较大假性囊肿。

胃结核

胃十二指肠疾病仅发生在结核病（TB）患者的0.3％至2.3％。临床上它可能类似于消化性溃疡病或恶性肿瘤。胃出口梗阻是胃十二指肠结核最常见的并发症。

胃扭转-胃扭转，定义为胃的异常旋转，是一种罕见的疾病，最常见于50岁以上的成年人。两个病因因素占主导地位：膈肌缺损，如食管疝气或创伤性膈疝，以及由于松弛或缺乏胃脾或胃结肠韧带引起的胃固定不良。来自先前手术的粘连性疾病可以作为胃旋转的轴。旋转可以围绕胃的长轴（称为有机轴）或围绕垂直轴（称为肠系膜）发生。在肠系膜扭转中更容易发生阻塞和缺血。急性和慢性胃扭转都可以引起胃出口梗阻。前者发生在大约三分之一的病例中并且是外科急症。

临床表现

胃出口梗阻最常见的临床特征包括：恶心和呕吐，腹胀，消瘦

与良性疾病患者相比，恶性肿瘤疾病患者的症状持续时间较短。在患有恶性原因，结核病或由良性原因引起的慢性阻塞引起营养不良的患者中可见体重减轻。

诊断

根据上述临床特征和体格检查可能怀疑诊断，并通过放射学诊断或内窥镜检查确认。影像学检查应在内窥镜诊断之前进行。

鉴别诊断-如上所述，胃出口梗阻有许多潜在的原因。此外，由于动力障碍，需要将胃出口梗阻与胃滞留区分开来。阻塞和胃运动障碍之间的区别可能是困难的，因为延长的出口阻塞可导致胃动力的继发性损伤。

实验室检查结果-实验室检查可能正常或非特异性检查。反复呕吐的患者可能有电解质异常，包括低钾血症或低氯血症代谢性碱中毒。

患有消化性溃疡病，原发性或转移性恶性疾病或大型胃息肉的患者可见贫血。

治疗-怀疑患有胃出口梗阻（胃出口梗阻）的患者应该补充足够的液体和电解质，并放置鼻胃管用于胃肠道减压。使用质子泵抑制剂减少胃分泌并改善胃出口梗阻的炎症原因。如果不能立即进行确定性治疗，应尽早开始肠外营养。

梗阻的确定治疗应基于潜在的病因，可能包括支架置入，化疗，内镜球囊扩张或手术。如果考虑手术，可能需要术前优化营养状况。

恶性梗阻

恶性肿瘤治疗胃出口梗阻取决于根本原因。用于十二指肠梗阻的局部晚期胰腺癌的缓解以及阻塞胃腺癌的选择包括通过胃空肠造口术或放置内窥镜肠内支架的手术旁路。

对于患有引起胃出口梗阻的胃肠道淋巴瘤的患者，化疗通常是优选的初始治疗。

药物治疗-患者应接受药物治疗试验，包括鼻胃管抽吸，静脉注射质子泵抑制剂抑制和肠外营养补充。药物治疗试验的最佳持续时间尚不清楚，但建议三到七天进行仔细和定期的重新评估。然后可以用液体饮食挑战患者，或者可以使用鼻胃管进行对比研究。如果不能耐受液体试验或对比度失败进入远端十二指肠，通常需要进行内窥镜或外科手术。

内镜治疗-对药物治疗无效的患者可能需要内镜扩张或手术治疗。内镜治疗在短期内通常是成功的。然而，大多数这些研究是在确认幽门螺杆菌作为消化性溃疡疾病的关键因素之前和广泛使用质子泵抑制剂之前进行的。建议在外科手术之前进行医学和内镜治疗试验作为首选治疗方案。

手术

如果幽门被阻塞且不能安全扩张，或者尽管进行了医学和内窥镜治疗，阻塞仍然存在或复发，则需要进行手术。

慢性胰腺炎-由慢性胰腺炎引起的胃出口梗阻通常需要手术，尽管采用保守方法的数具有限。

胰腺假性囊肿

对于大型胰腺假性囊肿继发的胃出口梗阻的管理存在几种选择：计算机断层扫描（CT）引导的经皮引流管放置，经胸腔内窥镜引流术，内窥镜囊肿胃造口术或十二指肠造口术以及手术内部引流。

内窥镜治疗的可行性取决于适当的内窥镜专业知识的可用性和假性囊肿本身的特征。内窥镜治疗需要成熟的囊壁和囊肿以及胃或十二指肠壁的并置。