消化性溃疡的外科治疗

导读手术治疗的目标是减轻胃出口梗阻并提供对消化性溃疡疾病的明确控制。远端胃切除术可以减轻梗阻，最终排除恶性肿瘤。切除远端胃切除术传统上与迷走神经切断术相结合，以降低溃疡复发的风险。随着幽门被移除，沐浴胃的碱性肠内容物**酸分泌。可以想象，可以使用终身抗分泌治疗，但鉴于迷走神经切断术给手术增加了极小的额外发病率，进行迷走神经切断术似乎没有任何不利因素。

消化性溃疡病曾经是胃手术的最常见适应症，但现在很少需要手术治疗。在过去的几十年中，强效制酸剂的开发以及对幽门螺杆菌感染的治疗可以消除大多数溃疡复发的认识，基本上消除了对择期手术的需求。然而，与消化性溃疡病相关的并发症继续发生，包括出血，穿孔和胃出口梗阻。对手术治疗的理解仍然很重要，因为手术是这些危及生命的并发症和医疗管理难以治愈的疾病的紧急治疗的主要手段。此外，仍有相当数量的患者在开发现有标准医学疗法之前接受手术，这些患者继续存在与其原始手术相关的问题。

胃溃疡

胃和十二指肠溃疡之间的根本差异影响手术决策，即使两者都是消化性溃疡病变。最重要的是胃溃疡可能具有恶性肿瘤，因此必须切除溃疡，或者至少进行大量活检。此外，患有胃溃疡的患者往往是年龄较大且虚弱的人群，增加了围手术期发病率和死亡率的风险。

胃溃疡的择期手术

基于解剖位置和酸分泌潜能的分类系统（Johnson分类）为考虑选择性手术治疗胃溃疡提供了有用的基础：

I型胃溃疡：I型胃溃疡是最常见的胃溃疡类型。它们沿着胃底和胃窦粘膜交界处的小曲率发生，并发生在酸性分泌物的环境中。

对于大多数I型胃溃疡患者，建议采用BillrothI或BillrothII重建远端胃切除术，因为这种方法可以消除溃疡和患病的胃窦。它还治疗隐匿性恶性肿瘤。复发性溃疡发生率较低（0％至5％），通常可以获得良好的症状缓解。

II型胃溃疡：II型胃溃疡与十二指肠或幽门沟中的瘢痕或溃疡同时发生。它们往往是大而深的溃疡，边缘定义不明确。它们经常发生在年轻男性身上并且与酸分泌增加有关。对于II型胃溃疡，优选的方法是使用**切除术和迷走神经切断术。

III型胃溃疡：III型溃疡是预先的，但没有精确的解剖学定义。它们在酸分泌增加的情况下发生，并且以类似于十二指肠溃疡和II型胃溃疡的方式接近。建议早期手术转诊患有耐药性溃疡或出现阻塞性症状的患者。

IV型胃溃疡：IV型胃溃疡的特征在于其沿小曲率高的解剖位置，靠近胃食管连接处。胃窦粘膜可延伸至胃食管连接处1至2cm范围内;因此，IV型溃疡可代表I型胃溃疡的子集。

IV型溃疡与胃酸分泌不足有关，并且早期出现吞咽困难和反流。大的溃疡直径，周围炎症的程度以及与胃食管连接处的接近使得手术管理困难且具有潜在危险性。

复发性胃溃疡-对于经历过多次失败的难治性溃疡病程序的患者，可以使用次全胃切除术或全胃切除术作为最终手术治疗的最后一行。这样的程序将除去含有溃疡的胃部分，**胃窦中酸分泌的产生胃泌素的细胞，以及胃体内和胃底的产酸的壁细胞。但是，它应该只由具有这些程序专业知识的胃肠外科医生进行。

出血性胃溃疡-对于出血性胃溃疡患者，一般需要进行部分胃切除术并进行BillrothI或II重建，因为存在恶性肿瘤风险。对于有合并症的患者，溃疡切除联合截断迷走神经切断术和幽门成形术是一种选择。单独溃疡切除与多达20％的患者再出血有关。

穿孔性胃溃疡：由于穿孔性胃溃疡的患者往往是老年人并且患有合并症，因此无论治疗如何，手术都与高总体死亡率相关。

手术的选择通常在手术期间进行。优选的方法是部分胃切除术以包括溃疡，因为存在胃恶性肿瘤的风险，除非患者因高龄，合并症，术中不稳定或严重的腹膜污染而处于不可接受的高风险。在大约15％的病例中，单独的贴片闭合与术后胃梗阻有关。当进行贴片闭合时，溃疡的活检是必要的，以排除恶性肿瘤。

消化性溃疡病并发症的处理-出血是需要住院治疗的消化性溃疡病最常见的并发症。幽门螺杆菌，非甾体类抗炎药（NSAIDs），在并发症中，穿孔的死亡率最高，其次是阻塞，然后是出血。

消化性溃疡出血：消化性溃疡病引起的上消化道出血是消化性溃疡病应急处理的常见指征。大多数急性出血患者可通过液体复苏和输血，酸抑制治疗和内镜介入治疗。对于那些未能通过这些努力的人，可能需要进行手术。对消化性溃疡出血患者的手术具体适应症进行了单独诊断。

对于治疗难以治疗的慢性部分性胃出口梗阻患者，以及最近“成功治疗”后出现完全胃出口梗阻或胃出口梗阻再次入院的患者，应获得手术咨询。如果患者对保守的医疗管理和内镜治疗没有反应，则表明手术。

胃出口梗阻的手术治疗不是紧急情况下采取的治疗措施。由于大多数患者存在一定程度的营养不良并经常出现电解质紊乱（即继发于呕吐或鼻胃管抽吸的低钾血症，低氯性代谢性碱中毒），因此在进行手术前纠正任何紊乱并优化患者的医疗状况非常重要。未能识别和纠正这些问题会增加围手术期的发病率。

严重症状，无法治疗药物治疗（包括抗菌药物），以及在维持治疗期间或多个疗程后复发可能表明需要进行手术。持续的症状或溃疡可能表明不符合质子泵抑制剂和/或持续性幽门螺杆菌感染，持续吸烟或非甾体类抗炎药使用。

一般考虑因素

消化性溃疡病外科治疗的基本目标是：治疗或预防溃疡并发症减少酸分泌，使溃疡愈合，防止溃疡复发，尽量减少与手术相关的术后后遗症。

没有一种方法可以满足所有这些目标，任何一种手术也不适用于所有临床环境。在某些方面，消化性溃疡疾病的外科手术管理代表了妥协，溃疡病的发病率被手术的发病率所取代。因此，应该在每种情况下使用能够充分管理患者问题的最不病态的程序。

术前评估：大多数患有难治性消化性溃疡病或相关并发症的患者通常在初始诊断期间进行某种类型的诊断成像研究。

手术选择：手术选择范围从仅治疗溃疡相关并发症（即出血，穿孔或阻塞）的局部治疗到明确的溃疡手术。明确的溃疡手术旨在减少酸分泌，从而减少溃疡复发率。然而，这些手术增加了手术时间，并且可能与围手术期发病率增加和长期不良生理后遗症有关。

溃疡面管理：溃疡面管理可包括结扎出血血管或在溃疡床内放置和固定网膜以覆盖缺损并促进愈合。

迷走神经切断术：迷走神经切断术是横切或移除迷走神经的一部分迷走神经或分支以减少胃酸分泌的过程。尽管不再经常进行明确的溃疡手术，但截断迷走神经切断术或高选择性迷走神经切断术仍被认为是此类手术不可或缺的一部分。如果进行截断迷走神经切断术，应加入某种形式的胃引流术以避免胃淤滞。胃引流程序分开或绕过幽门括约肌机制以促进胃排空。幽门成形术通常优于胃空肠造口术，因为胃和十二指肠之间的正常解剖关系得以保留。

胃切除术和重建：部分胃切除术（例如，胃切除术，胃大部切除术）切除含有溃疡的胃部分，产生胃泌素的细胞**酸分泌，以及可变数量的产生酸的壁细胞，取决于其程度。切除术。**切除术不会切除任何壁细胞，而胃大部切除术会切除一些但不是所有的壁细胞。为了去除所有产生胃泌素的胃窦组织，必须切除至少35％的远端胃。由于窦组织延伸至胃食管连接处2cm以内，因此切除线应在较小的曲线上进行。

十二指肠溃疡的择期手术：难以治疗的十二指肠溃疡疾病的选择性手术是基于减少酸分泌的技术。对于十二指肠溃疡病的选择性治疗，腹腔镜后躯干截断迷走神经切断术和前浆膜肌切开术或腹腔镜后躯干截形迷走神经切断术和前部高选择性迷走神经切断术。通过这些程序，幽门功能得以保留，因此不需要具有胆汁反流固有风险的引流程序。

十二指肠溃疡出血：急诊手术治疗出血性溃疡的首要任务是控制出血部位。如果内窥镜检查未能准确识别出血源，则应首先纵向打开近端十二指肠并检查出血血管。可能需要通过幽门（即幽门十二指肠切开术）延长切口以检查十二指肠球和胃窦。

手术治疗的目标是减轻胃出口梗阻并提供对消化性溃疡疾病的明确控制。远端胃切除术可以减轻梗阻，最终排除恶性肿瘤。切除远端胃切除术传统上与迷走神经切断术相结合，以降低溃疡复发的风险。随着幽门被移除，沐浴胃的碱性肠内容物**酸分泌。可以想象，可以使用终身抗分泌治疗，但鉴于迷走神经切断术给手术增加了极小的额外发病率，进行迷走神经切断术似乎没有任何不利因素。