化脓性关节炎诊治综合分析

导读化脓性关节炎是指关节感染；它通常由细菌引起，但可以由真菌或分枝杆菌引起。由细菌感染引起的脓毒性关节炎通常是急性关节炎的破坏性形式。

化脓性关节炎是指关节感染；它通常由细菌引起，但可以由真菌或分枝杆菌引起。由细菌感染引起的脓毒性关节炎通常是急性关节炎的破坏性形式。

诱发因素

年龄>80岁，糖尿病，类风湿性关节炎，假体关节的存在，最近的关节手术，皮肤感染，静脉注射***，酗酒，先关节内注射皮质类固醇。

感染机制

在大多数情况下，细菌性关节炎是由血行扩散到关节引起的。细菌性关节炎也可能是由于咬伤或其他创伤，在关节手术期间直接接种细菌，或者在极少数情况下，通过皮层延伸到先前存在的骨感染进入关节间隙。

在某些情况下，细菌性关节炎是感染性心内膜炎的典型征兆。这种情况最有可能发生在使用注射药物的患者身上。当患有金黄色葡萄球菌，肠球菌或链球菌的脓毒性关节炎发生于没有明显易感因素的患者时，也应怀疑心内膜炎。

发病机制

进入关节的细菌在滑膜中产生急性炎症细胞反应。由于滑膜组织没有限制性基底板，因此细菌生物可以快速进入滑液，从而产生急性发作性关节炎症伴脓性。在感染开始后，在七天内滑膜中的衬里细胞显著增生。此外，炎性细胞释放引起软骨降解和抑制软骨合成的细胞因子和蛋白酶。来自大的滑膜渗出物的压力坏死可能导致进一步的软骨和骨质流失。

微生物学

许多病原体能够引起非淋菌性细菌性关节炎。致病微生物的发生率因年龄和地理位置而异。金黄色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌[MRSA]）是感染成人关节最常见的细菌。其他革兰氏阳性生物如链球菌也是脓毒性关节炎的常见原因。通常在创伤，静脉注射***者，新生儿，老年人以及与潜在的免疫抑制相关的环境中观察到由革兰氏阴性杆菌引起的脓毒性关节炎。

临床表现-非淋菌性细菌性关节炎患者通常表现为单一肿胀和疼痛的关节（即单关节炎）。大多数患者报告关节疼痛，肿胀，温暖和运动受限。80％的化脓性关节炎患者出现了这些症状。

大多数细菌性关节炎患者发热；寒战和尖峰发烧是不寻常的。患有脓毒性关节炎的老年成年患者不太可能出现发烧。可能有相关皮肤，泌尿道或呼吸道感染的证据，这应改为可能感染的生物体提供线索。

诊断-确定的诊断测试是鉴定滑液中的细菌。在疑似关节感染的情况下，应进行滑液吸出（在给予抗生素之前）；液体应送去革兰氏染色和培养，白细胞计数与差异，并诊断晶体。

治疗

急性细菌性关节炎的治疗需要抗生素治疗和关节引流。

最初的抗生素方法-没有随机对照研究评估抗生素治疗细菌性关节炎的方案。抗菌方案的最初选择是基于最可能引起感染的生物的覆盖范围，革兰氏染色，临床表现和病例系列的数据。

如果滑液的初始革兰氏染色显示革兰阳性球菌，应使用万古霉素。大多数肾功能正常的患者可以每12小时开始服用15mg/kg/剂。

由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌引起的化脓性关节炎应使用β-内酰胺类药物，萘夫西林或苯唑西林（每4小时静脉注射2克）或氟氯西林（2克静脉注射）治疗每6小时一次）。对青霉素过敏的患者可以用万古霉素治疗。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的化脓性关节炎应使用万古霉素治疗；如果由于过敏或药物不耐受而不可行，合理的替代药物包括达托霉素，利奈唑胺或克林霉素。

关节引流

没有随机对照研究评估成人关节引流对细菌性关节炎的影响；建议基于小型回顾性研究。该方法取决于受影响的关节和感染的持续时间。

一般而言，关节引流应在化脓性关节炎的情况下进行，因为这种情况代表闭合的脓肿收集。引流的选择包括针吸（单次或多次），关节镜引流或关节切开术（开放式外科引流）。如果通过针吸不能获得足够的引流，则需要关节镜检查或开放引流。。使用临床标准评估针吸的充分性，包括温度改善，白细胞计数，关节肿胀和疼痛。膝关节的关节肿胀改善比髋关节或肩关节更容易评估。

预后

在治疗期间和治疗结束时很难预测个体患者的功能结果。结果与宿主因素直接相关，例如先前的关节损伤，感染生物的毒力和开始治疗前的感染持续时间。

尽管进行了有效的抗菌治疗，即使在无菌关节的情况下，炎症和关节破坏仍可继续。这可能是由于关节内细菌DNA的持续存在，已经证明它可以在化脓性关节炎的动物模型中诱发关节炎。由细菌性关节炎引起的死亡率取决于合并症的存在，例如高龄，共存的肾脏或心脏疾病和免疫抑制。