医源性输尿管损伤的外科修复

术中医源性输尿管损伤，如果在手术中发现，应立即进行修复。术后发现的输尿管损伤需要延迟手术修复。在开腹或腹腔镜腹腔镜，**和腔内手术过程中可能发生输尿管损伤。输尿管损伤是盆腔手术最常见的并发症，占手术的比例的1％至10％，具体取决于手术的复杂程度。预防是理想的，早期识别是最好的方法。尽管采取预防措施（例如放射成像，输尿管支架）以尽量减少输尿管的损伤，但仍然会发生损伤，并且术中和术后应该高度警惕。

外科修复

如果在开腹或腹腔镜手术过程中及早发现损伤，应立即进行修复。如果早期发现损伤，则尝试放置输尿管支架。如果不可行，则尝试进行外科修复。内镜技术和设备的进步可能为术后医源性损伤提供微创方法。一期修复（例如，输尿管输尿管造口术，输尿管膀胱造口术）是术中确认的输尿管损伤的首选方法。无张力吻合术是输尿管造口术的最佳技术。

当存在将导致主要吻合的更广泛的损伤时，则需予以高级外科修复，例如皮瓣手术，自体移植或肾切除术。当最初的方法是腹腔镜或延迟修复时，可以进行腹腔镜修复

输尿管下段

大约90％的输尿管创伤发生在下部，从骶髂关节的下缘延伸到输尿管膀胱连接处。根据损伤的严重程度和输尿管膀胱连接处的距离，通过主要输尿管输尿管造口术，输尿管植入术或腰大肌栓来修复横断损伤。如果输尿管损伤在输尿管膀胱连接处附近约3至4厘米，则进行原发性输尿管吻合术。

1、输尿管膀胱造瘘术：当输尿管损伤位于输尿管膀胱连接处2cm远端时，原发性输尿管修复很困难。在这些情况下，通常优选输尿管膀胱造口术（输尿管再植入）。

2、腰大肌输尿管再植术：腰大肌输尿管再植术是无原发性尿道输尿管造口术或输尿管膀胱造瘘术的最佳方法。

输尿管中段

大约7％的输尿管损伤发生在输尿管中段，从骶髂关节的上边缘延伸到下边缘。输尿管切除术的最佳修复是输尿管输尿管造口术。对于更广泛的损伤，或者在没有张力的情况下不能进行吻合术时，使用经尿道输尿管造口术或Boari皮瓣。对于有肾结石病史或无功能对侧肾病的患者，不能进行经尿道输尿管造口术。Boari皮瓣是修复广泛的输尿管损伤的最佳但复杂的方法。

输尿管上段

输尿管上段的损伤，从输尿管肾盂连接处延伸到骶髂关节的上缘，仅占输尿管损伤的2％。修复输尿管上段损伤的最佳方法是输尿管输尿管造口术，如果足够的长度可以动员进行初级修复而无张力。这可以通过肾脏并固定到腰肌腱（肾结石）来促进，以提供无张力吻合。左肾可提供长达4厘米的长度，但右肾不会给右侧输尿管增加太多的长度，因为右肾受到短肾右静脉的限制。

1、自体移植：肾移植，包括将受伤的输尿管和同侧肾移至异位（例如，髂窝），这是一个复杂的过程，如果存在其他选择，则不应进行。通常认为对侧肾脏不存在或功能不良时。以最大血管长度收获肾脏以与髂动脉和静脉吻合。输尿管上段或肾盂可直接与膀胱吻合。

2、回肠或阑尾间置移植：这种方法很少被视为一线手术。与自体移植一样，只有在较简单的替代方案不实用时才应考虑肠插入。如果患者进行术前肠道准备（尽管不是绝对先决条件）和紧急情况，我们更愿意使用回肠。用于创建回肠输尿管的技术类似于回肠导管中使用的技术。近端和远端输尿管段，输尿管-回肠吻合术采用可吸收缝合线进行。没有使用支架，并且吻合部位被排出。

3、肾造口术：如果输尿管上段损伤不适合早期和/或延迟识别损伤的初次修复，可以运用肾造口术。如果任何级别的主要修复处于紧张状态，也可以使用它。

4、肾切除术-肾切除术只应在罕见的情况下使用。当存在正常的对侧肾脏时，可以将简单的肾切除术视为广泛输尿管上段损伤的快速选择，或者在使用假体移植术的过程中发生输尿管损伤。肾切除术消除了吻合口输尿管漏出的风险，并且作为一种***的手术。

微创手术修复的作用

腹腔镜输尿管修复术在技术上是可行的，可以选择开放性修复延迟诊断输尿管损伤。腹腔镜检查时，输尿管造口术和输尿管膀胱造口术吻合术在技术上比植入术更容易;Boari皮瓣操作比较复杂但是可以使用的方法。用于输尿管再植和修复的机器人辅助腹腔镜是另一种微创方法，当由熟练的外科医生进行时可以有效地进行。

术后护理和随访

输尿管损伤的具术后治疗包括：术后第2天或第3天取出耻骨上造瘘管。在第7天获得膀胱造影。在膀胱造影术上未发现任何渗漏时，通常在术后7天取出留置尿道导尿管。手术后2至3周获取计算机断层扫描（CT）尿路图，确认没有吻合口漏。只有在没有泄漏证明后才能移除内部支架。即使长期使用留置导尿管，也不使用预防性抗生素。

术后并发症

大多数患者几乎没有并发症。大约10％至24％的输尿管输尿管造口修复损伤，包括早期识别和延迟识别。术后早期发生的大多数尿漏可以通过持续引流成功控制。如果输尿管未张紧，则支架或肾造瘘管通常可以成功解决问题。不太常见的急性并发症包括脓肿和瘘管形成。脓肿应通过经皮或开放手术排出。