简单叙述骨盆骨折

导读骨盆骨折包括骨盆环骨折，髋臼骨折和撕脱伤。大多数骨盆损伤是由于高能量钝性创伤引起，尽管体弱和老年患者可能从低能量机制（即跌倒）中承受这种伤害。高能量创伤增加了伴随伤害的可能性，可能涉及腹部和骨盆内脏。

骨盆骨折包括骨盆环骨折，髋臼骨折和撕脱伤。大多数骨盆损伤是由于高能量钝性创伤引起，尽管体弱和老年患者可能从低能量机制（即跌倒）中承受这种伤害。高能量创伤增加了伴随伤害的可能性，可能涉及腹部和骨盆内脏。

流行病学

骨盆骨折约占骨骼损伤的3％，骨盆骨折的总体死亡率为5％至16％，骨盆不稳定骨折的发生率约为8％。骨盆骨折患者出现休克时死亡率高。髋臼骨折相关的死亡率为3％，而开放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2％~4％，死亡率高达45％。大多数死亡事故源于相关的内部脏器损伤。

受伤机制

骨盆骨折最常见的机制包括机动车碰撞和摩托车事故（43％至58％），被机动车撞击的行人（20％至22％）和坠落（5％至30％）。类似的机制导致髋臼骨折，但机动车碰撞和摩托车事故造成的百分比较高（80.5％至83.6％）。撕脱性骨折通常是由14至17岁的骨骼不成熟运动员的肌肉突然强力收缩引起的。

解剖

骨盆骨由骶骨，尾骨和三个无名骨组成：髂骨，坐骨和耻骨。髂骨，坐骨和耻骨融合形成髋臼。髋臼被描述为具有前柱（髂前翼，上耻骨支和髋臼前壁）和后柱（坐骨，坐骨结节和髋臼后壁）。骨盆的强度和稳定性依赖于连接骶骨与其他骨盆骨的强韧带。这些韧带包括骶髂韧带复合体（前部和后部），骶棘和骶髂关节。额外的骨盆强度来自从耻骨到耻骨的交感韧带，以及腰椎和骨盆环之间的韧带，例如髂腰和腰骶。这些韧带的破坏导致骨盆不稳定。

在骨盆内有骨盆内脏，广泛的血管系统和丰富的神经网络。骨盆包含直肠，肛管和膀胱。在女性中，尿道，子宫，卵巢和阴道也位于骨盆内。前列腺存在于男性中。骨盆动脉系统具有解剖变异性，尤其是髂内动脉及其分支。通常，两条髂总动脉在骨盆边缘处分开。髂外动脉跟随骨盆边缘离开腹股沟韧带下方的骨盆。髂内动脉位于骨盆后部，尤其是后部分支，因为它覆盖在骶髂关节上。后支分为上臀，髂腰和骶侧动脉。前分裂有更多的分支；最重要的是闭孔和阴部内动脉，它们可能在耻骨性骨折中受伤。骨盆静脉系统由与动脉系统平行的静脉和位于骶骨前方的静脉丛组成。这个神经丛包含许多薄壁静脉。该丛很容易受到骶髂关节损伤的损害，并且是出血的常见来源。骨盆中的神经网络，即腰骶丛，主要来自L4至S3的神经根。骶神经通过骶神经孔离开，并可能因骶骨骨折而受伤。这些神经受伤可导致膀胱，肠道和性功能障碍。虽然它们不是由腰骶丛引起的，但是股骨和闭孔神经位于骨盆内并且可能因骨盆创伤而受伤。

临床表现

大多数患者因高能量创伤而受到骨盆损伤，并且需要解决多处受伤问题。通常，创伤患者的状况限制了临床医生获得完整病史的能力。院前提供者可以描述可能的伤害机制，事故现场（例如，侵入汽车的乘客舱）以及他们的初始评估。除了标准的创伤史（例如，过敏，药物[特别是抗凝血剂]，过去的历史，最后一餐，事件），以下事实可用于设置可能的骨盆创伤：受伤机制；疼痛的位置；肠或膀胱失禁；麻木或虚弱；出血：血尿，直肠或阴道出血；最后一次月经期

体格检查

初步检查应包括寻找外部出血，瘀斑（侧腹，会阴和阴囊），阴茎血液，阴道出血以及下肢和髂嵴的位置。不要忽视检查背部，臀部区域和双侧褶皱。应进行骨性标志的触诊，运动范围（如果没有明显的畸形或明显的疼痛），以及彻底的神经血管检查。触诊的重要骨性标志包括髂嵴，耻骨联合，骶骨，骶髂关节和大转子。应仔细完成直肠和阴道检查以评估开放性骨折。这些检查应包括对可触及的骨性碎片的评估，直肠和阴道壁的完整性，粗大血液和前列腺。尽管直肠指检的准确性有限，但开放性骨盆骨折的评估代表了一个例子，它可能提供超出创伤临床判断的有用信息。应注意避免骨碎片对检查者造成伤害。创伤的直肠检查将分别详细审查。骨盆的压缩应以温和的方式进行，以免移位骨折碎片或加剧损伤。一旦检测到骨盆损伤，应避免反复压迫。在清醒创伤患者中，体格检查对显着的骨盆骨折高度敏感。

诊断

1、超声：在绝大多数钝性创伤患者中进行床边超声检查（即，创伤或FAST超声检查的重点评估）。它在评估骨盆创伤方面的作用尚未明确界定。在骨盆骨折的情况下评估腹腔积液可能是困难的，尤其是在血流动力学不稳定的患者中。

2、诊断性腹腔穿刺用于持续血流动力学不稳定的患者，以快速确定出血来源是腹膜还是腹膜后。穿出10mL或更多的血液可认为是腹腔内出血。

3、X线平片：在血流动力学不稳定的患者中获得骨盆的X线平片；它在稳定的患者和接受计算机断层扫描的患者中的应用是值得商榷的。

4、CT扫描：诊断骨盆损伤的黄金标准是多排螺旋CT（MDCT），因为它具有高灵敏度和详细的骨折描绘。MDCT可以确定伴随的损伤，动脉出血区域和腹膜后出血的程度。

5、逆行性膀胱尿路造影：如果体检发现尿道口有血，高位骑行前列腺或肉眼血尿，建议在Foley导管置入前进行逆行尿道造影。

治疗

骨盆和髋臼骨折的相关内脏损伤发生率很高，应立即启动大规模输血方案。一旦复苏和稳定，应立即手术治疗。

1、骨盆损伤：如果发现明显的骨盆损伤或骨盆骨折患者血流动力学不稳定，骨盆应该用薄片或商业骨盆粘合剂粘连。粘连骨盆可减少骨盆容积（产生填塞效应），稳定骨折碎片（减少骨折部位的出血），并提高患者的舒适度。减少骨盆容积的最简单方法是在内旋时将腿绑在一起。或者，在大转子周围包裹并用毛巾夹固定在适当位置的片材可有效减少骨盆容积。

2、髋臼损伤：髋臼骨折患者的相关损伤发生率很高，应进行全面创伤评估。如果存在相关的髋关节脱位或牵引的放置，则骨折的处理可以包括股骨头的重新定位。

3、撕脱伤：使用休息，冰敷，保护性负重和镇痛药保守治疗。关于手术修复存在分歧，通常手术治疗移位超过2厘米的碎片。

不要认为出血程度与骨折类型的严重程度相关，任何骨盆骨折都可能导致严重出血。老年患者可能因体力下降，可能出现危及生命的出血。不要低估基于X线平片的骨折程度。在平片上难以评估骨盆后部损伤（韧带和骶骨骨折），CT扫描是必要的。