跟骨骨折临床诊疗方案总结

跟骨骨折发生较少，占所有骨折的1％至2％，但它们可导致长期残疾。从高处跌落后足部的轴向负荷是严重跟骨骨折的最常见机制。跟骨骨折有两大类：关节外和关节内骨折。关节外骨折通常更容易评估和治疗。跟骨骨折患者通常有多处并发损伤，需要注意。

流行病学

跟骨骨折占成人所有骨折的60％，发病高峰在年轻男性，大多数跟骨骨折与职业性有关，并且是由跌倒引起的轴向负荷引起的。大多数是移位的关节内骨折（60％至75％）。

临床解剖

足有三个部分：后足（跟骨和距骨），中足（舟骨，长方体和楔骨）、前足（跖骨和趾骨）。跟骨承担身体的轴向负荷。跟骨具有三个小关节（前，中和后），其与距骨关节形成距下关节。后小关节是三个小关节中最大的一个，也是跟骨的主要负重表面。中间和后部小平面彼此分开。跟骨的前表面与长方体连接。跟骨的后部称为结节。跟腱穿插，可能是撕脱骨折的部位，结节的下部有内侧和外侧，这是关节外骨折的常见部位，沿跟骨外侧表面的中央腓骨结节与腓韧带和跟腱韧带的附着部位连接。腓骨短肌和腓骨长肌腱穿过外踝后面，然后沿跟骨的外侧表面穿过。这些肌腱有时会因伴随跟骨骨折而损伤脱臼。而且，在骨折愈合期间形成的移位碎片或外生骨疣可能撞击这些肌腱。趾短伸肌来自背外侧远端跟骨，叉韧带将跟骨的前部固定在舟骨和长方体骨骼上。由于扭伤，这条韧带可能会**跟骨的前部。神经血管束沿着跟骨的内侧和外侧表面延伸，使得它们特别容易受到创伤和外科手术的伤害。这个区域的两个神经受损，即足底和足底内侧神经，通常会导致沿着足底各侧出现麻木，但也可能导致足跟疼痛或脚趾屈曲无力，骨外侧动脉沿着跟骨的外侧从后向前穿过。

临床表现

跟骨骨折的临床表现取决于其位置和损伤的严重程度。大多数跟骨骨折是由明显的创伤引起的，通常是在从高处跌落或跳跃后足部的轴向负荷。疼痛通常非常严重，不能承受压力。肿胀和触痛通常很明显，脚跟的畸形可能很明显。趾短伸肌的前侧骨折和撕脱骨折的表现可能不明显，唯一的发现是在前距腓韧带远端的中度疼痛和压痛。损伤的机制通常与外侧踝关节扭伤（踝关节内翻）相同，这些骨折经常被误诊。跟骨的应力性骨折通常出现足跟疼痛，足底筋膜炎。然而，与足底筋膜炎不同，跟骨应力性骨折通常表现出沿跟骨侧面的压痛。

体格检查

跟骨骨折通常由严重创伤引起，并伴有严重损伤。因此，体格检查应包括生命体征和仔细评估，特别是对于高能量创伤（例如，从高处跌落）或高度受伤（例如，老年患者）的患者。在严重创伤后，明显的后足或踝关节损伤，特别是如果有畸形，可能会使检查者忽视其他更严重的问题。如果对损伤的性质或程度有任何疑问，最好在急诊室对患者进行评估。如果可以忍受，对足部或踝部损伤患者进行检查遵循标准方法，包括检查，触诊和运动测试范围。需要进行神经血管评估，仔细观察皮肤是否有磨损，撕裂，皮肤快速拉伸引起的水疱和隆起。皮肤的任何破裂都会增加感染的风险，并且可能使夹板或石膏的使用复杂化。开放性骨折和骨折脱位属于急症，因为治疗延迟导致更严重的结果，包括缺血性坏死。水疱形成可能表明张力性的创伤。高能量创伤的跟骨骨折的患者在足跟和后足周围表现出压痛。触诊区域包括结节，体部和跟骨的前部。神经完整性可以通过确认足部每个***神经支配区域的感觉，以及测试大脚趾，小脚趾和脚踝的屈曲和伸展来评估。需要评估足背和胫后肌搏动以及远端毛细血管再充盈。如果由于肿胀而无法触及脉冲，则可以使用手持式多普勒设备来确定它们是否存在。任何血管缺陷都需要立即进行外科手术。

影像学检查

疑似跟骨骨折的放射学评估从平片开始，包括侧视图和轴视图。当临床医生需要关于骨折程度的更详细信息或者尽管存在非确定的初始X光片时仍存在隐匿性骨折的问题时，可以予以计算机断层扫描（CT）检查。跟骨的侧位和轴位X线片通常足以检测移位骨折或脱位的存在。除了侧视图和轴视图之外，有时需要三维成像来诊断跟骨骨折。MRI在特定病例中具有有限但潜在的重要作用。如果怀疑是隐匿的非移位跟骨骨折（例如，持续性症状加上CT上的暗示性但非确定性的发现），MRI可用于确认或排除骨折。MRI对于检测跟骨的早期应力性骨折也很敏感。

诊断

患有跟骨骨折的患者通常会出现疼痛，肿胀，以及足跟，足踝和后足周围的畸形，这些创伤通常涉及从高处跌落后落在足部上。不常见的是，跟骨骨折是由踝关节倒置引起的，仅表现出轻度至中度的疼痛和肿胀。在任何一种情况下，跟骨骨折的诊断都是通过放射学研究进行的。可能需要CT来完全表征骨折或在某些情况下做出明确的诊断，并且如果在阴性X线片的临床上对骨折的怀疑仍然很高，则应该获得CT。

手术的适应症

开放性骨折，与神经血管损伤相关的骨折，与脱位相关的骨折（必须立即减少）以及急性室综合征的怀疑或诊断需要紧急（即立即）手术转诊。实际上所有关节内跟骨骨折都应由外科医生进行评估和管理，并指出紧急转诊。此外，粉碎或涉及明显位移的跟骨骨折需要紧急手术。跟骨骨折进行分类时，最重要的一步是区分关节外关节和关节内损伤。跟骨关节外骨折预后良好，很少需要手术治疗; 关节内骨折预后不良，难以评估和治疗。关节内跟骨骨折通常由高能量创伤引起，例如从高处坠落到足跟上。关节内骨折通常预后不良，因为它们延伸到重要的负重关节（距下）并且经常被移位。通常需要手术来修复这些损伤。

并发症

早期并发症：肿胀，治疗包括抬高下肢，冰敷等；剧烈疼痛 - 足跟周围的软组织通常非常紧张，肿胀区域会产生很大的压力，这会极大地加剧疼痛。

急性室间隔综合征（ACS）发生高达10％。ACS最有可能发生在涉及跟骨体的移位骨折中。移位，粉碎性关节内骨折风险最高。应力性骨折和非移位的关节外骨折不太可能发展为ACS。如果不及早识别并接受治疗，ACS可导致严重的永久性残疾。不成比例的严重疼痛是ACS的标志，但大多数跟骨骨折非常疼痛，因此在这种情况下ACS很难识别。因此，重要的是保持对这种并发症的高度怀疑并且如果怀疑则需要测量隔室压力。由于足部有多个软组织隔室，因此需要多次测量，并且应由具有管理足部ACS的经验的临床医生进行。如果隔室压力升高，则需要紧急筋膜切开术以防止缺血性损伤。

肿胀的液体渗入皮肤层之间时会形成骨折水疱，从而产生具有透明或血性液体的水疱。通过水疱进行的手术切口与严重的伤口感染有关，应改进切口以避免水疱。

其他潜在的早期并发症包括：皮肤坏死是由于骨折碎片后跟移位到足跟处的皮肤。皮肤坏死可导致愈合和感染延长。开放性骨折的总体预后较差，包括较高的深部感染率，骨髓炎和截肢；