转移性骨肿瘤治疗方法的分析

转移性骨肿瘤是实体癌远处转移的常见临床表现，尤其乳腺癌、前列腺癌，肺癌比较多见骨转移。

转移性骨肿瘤的治疗包括控制疼痛，保留和恢复身体的运动功能。转移性骨肿瘤容易出现的问题包括疼痛，病理性骨折，高钙血症和脊髓压迫，又被称为SRE。预防这些问题的治疗选择包括镇痛，同时使用破骨细胞抑制剂同给药，全身抗癌疗法，放射疗法，手术等。

影响转移性骨肿瘤患者治疗选择的因素包括转移性骨肿瘤后生活质量，表现状态，估计预期寿命，目标和护理偏好的症状和影响。其他因素包括临床疾病状态等。

对于椎体转移的患者，具体还取决于是否存在脊髓或马尾神经是否由于硬膜外肿瘤增大而处于更为复杂的神经压迫症状。决定这些患者的手术与非手术治疗的可能很困难。转移性骨肿瘤的最佳治疗方案是多维度进行权衡，从而选择治疗方案，这是原则。治疗必须针对每位患者的特定症状，临床表现，组织学肿瘤类型，表现状态以及患者目标和偏好进行个性化。原发肿瘤全身抗癌治疗的效果也是转移性骨肿瘤能否有效治疗一个因素。

镇痛

镇痛最初选择是非阿片类镇痛药，如对乙酰胺基酚等非甾体类消炎镇痛药，可单独用于轻度疼痛。当疼痛没有缓解时，非阿片类镇痛药可与阿片类药物联合使用。但是对乙酰胺基酚的肝毒性是个主要问题，并且该组合的治疗剂量受到对乙酰胺基酚的量的限制。对于中度或重度癌症疼痛，阿片类药物是最常用的药物镇痛方案，对所有类型的癌症疼痛都有效。大多数患有转移性骨病的疼痛患者通过阿片类药物治疗可以明显缓解疼痛症状。最佳的疼痛控制通常需要滴定，添加长效阿片类药物，并有效控制突破性疼痛。

多部位转移性骨肿瘤引起的骨痛的患者通常使用NSAID进行治疗，除非使用这些药物的特定禁忌症，另外也可以选择阿片类药物进行镇痛治疗。糖皮质激素可能对转移性骨肿瘤引起的躯体疼痛的患者有帮助，转移性骨肿瘤的疼痛在阿片类药物有或没有NSAIDs的情况下不完全消退，或出现副作用的时候。可以联用糖皮质激素。

麻醉疼痛科可以进行介入手术，包括神经阻滞，脊髓刺激器，硬膜外腔或植入式止痛泵。这些方式都是有效的缓解疼痛的治疗方式。

破骨细胞抑制剂适用于治疗大多数实体瘤的转移性骨病。对于不太可能患有SRE的患者和预期存活期有限的患者，应考虑使用破骨细胞抑制剂治疗逐案。破骨细胞抑制剂可减缓或逆转骨骼转移的进展并降低SRE的可能性。此外，它们也有一些镇痛作用。所有这些药物的镇痛效果都是有限的，并且它们不被推荐作为治疗疼痛性转移性骨肿瘤的一线药物。破骨细胞抑制剂的副作用包括肾功能损害，伴有发烧和身体疼痛的暂时性流感样综合征，以及房颤、颤动和中风的风险显着增加。

靶向疗法和激素疗法可通过减少肿瘤体积、调节疼痛信号通路来促进疼痛缓解。

全身治疗在具有症状性转移性骨肿瘤的去势抵抗性前列腺癌的治疗中起主要作用。

放射治疗

是出现症状的肿瘤骨骼转移的有效方法，可使疼痛减轻50％至80％。一些多发性转移性骨肿瘤患者的弥漫性疼痛难以通过局灶性放射治疗。虽然存在多个有症状的转移性骨肿瘤部位时，血液循环照射可以迅速缓解疼痛，但至少对于晚期前列腺癌而言，通过给予靶向放射性药物，其提供相似程度的疼痛缓解和可能与具有较小毒性。靶向放射性药物对于转前列腺和乳腺癌的转移性骨肿瘤的患者是有效的。

转移性骨肿瘤的外科治疗通常保留用于完全或即将发生病理性骨折的病变。对于引起机械不稳定或硬膜外脊髓压迫的脊柱转移瘤也可能需要手术。大多数不会即将发生病理性骨折一般不需要手术治疗。然而，晚期癌症患者，没有其他器官组织转移，仅仅出现了局部转移性骨肿瘤的患者，完整切除转移灶有利于帮助局部肿瘤控制，提供持久的疼痛缓解，并可能延长患者的生存期。然而，除了选择孤立脊柱或胸骨受累的患者外，治愈性切除对转移性骨肿瘤很少使用。

对于长骨或脊柱转移的患者，通常在手术稳定后进行术后放射治疗，以利于再矿化和骨愈合，减轻疼痛，改善功能状态，并通过治疗残留转移性疾病降低随后骨折或固定丧失的风险。

鉴于治疗选择的复杂性，通常需要多学科评估来确定脊柱转移患者的最佳治疗方法。原则是基于神经，肿瘤，机械和系统因素的综合分析，以协助治疗选择过程。

椎体成形术和膝关节病变：对于伴有压缩性骨折的椎骨转移性骨肿瘤疼痛患者的另一种选择是经皮椎体增强术，聚甲基丙烯酸甲酯。经皮椎体增强已被用于改善椎骨的机械稳定性以及椎骨压缩性骨折的疼痛。然而，只有一项随机研究表明生活质量和功能改善；因此需要进一步的研究。当它进行时，椎体成形术/椎体后凸成形术通常保留用于症状性溶骨性脊柱转移的患者，具有完整的骨皮质且没有硬膜外疾病，脊髓压迫或骨碎片进入脊髓。对于无症状患者，由于溶骨性转移性骨肿瘤或骨折导致机械稳定性明显受损的影像学证据，多学科团队可考虑椎体增大，以防止由于椎骨进一步受压而导致的未来症状。有时，聚甲基丙烯酸甲酯的骨水泥成形术可考虑用于涉及骶骨以及髋臼的溶解性转移，以改善机械稳定性。

对于在姑息性放射治疗后导致持续性或复发性疼痛并且不是手术或立体定向技术的再次放射的患者，局部热消融是一种重要的治疗选择。射频消融，冷冻消融和聚焦超声都是缓解症状性骨骼转移的有效消融治疗方法。当热消融应用于椎体转移时，治疗体积应距离神经结构至少10mm以防止神经系统并发症。消融技术的选择应考虑到可用性，患者是否接受接受治疗和医疗能否开展此项技术。