葡萄球菌中毒性休克综合征诊治分析

导读金黄色葡萄球菌可以引起多种感染，从毛囊炎和皮肤脓肿到菌血症和心内膜炎。金黄色葡萄球菌定植于健康成人和儿童的皮肤和粘膜，最常见于前鼻孔，皮肤，**和直肠。该生物体能够在组织中繁殖并产生几种诱导炎症和脓肿的酶。许多菌株产生外毒素，导致三种相关的综合征：摄入金黄色葡萄球菌肠毒素引起的肠道疾病，由剥脱性毒素引起的类烫伤皮肤综合症，中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）和其他肠毒素引起的毒性休克综合征（TSS）

金黄色葡萄球菌可以引起多种感染，从毛囊炎和皮肤脓肿到菌血症和心内膜炎。金黄色葡萄球菌定植于健康成人和儿童的皮肤和粘膜，最常见于前鼻孔，皮肤，**和直肠。该生物体能够在组织中繁殖并产生几种诱导炎症和脓肿的酶。许多菌株产生外毒素，导致三种相关的综合征：摄入金黄色葡萄球菌肠毒素引起的肠道疾病，由剥脱性毒素引起的类烫伤皮肤综合症，中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1）和其他肠毒素引起的毒性休克综合征（TSS）

毒性休克综合征最初描述于1978年，大多数临床报告的TSS病例是由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）引起的。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的TSS病例也随着MRSA感染率的增加而出现。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株能够产生中毒性休克综合征毒素-1（TSST-1），并且感染这些菌株的患者可能发展为TSS。

临床表现

中毒性休克综合征的临床表现包括发热，低血压和皮肤表现。其他症状和体征包括寒战，不适，头痛，喉咙痛，肌痛，疲劳，呕吐，腹泻，腹痛和直立性头晕或晕厥。

TSS的症状和体征迅速发展，在住院的最初48小时内，患者可能出现弥漫性红皮病，严重的水样腹泻，尿量减少，紫绀和四肢水肿。脑缺血和水肿继发可能发生诸如嗜睡，精神错乱，烦躁，激动和幻觉等神经系统症状。

低血压：低血压的快速发作，定义为成人的收缩压≤90mmHg或16岁以下儿童的年龄小于5％，或舒张压的直立性下降≥15mmHg，或直立性晕厥或头晕，常导致随后的组织缺血和器官衰竭。低血压是由全身血管阻力的降低以及从血管内空间到间质空间的非流体性流体泄漏引起的，这两者都是由负责毒素引起的大量细胞因子释放的结果。低血压可能对大量静脉注射液无反应，并可持续数天。

皮肤表现：在TSS中可见各种皮肤表现。最初的红皮病涉及皮肤和粘膜，其特征是类似于晒伤的弥漫性红色黄斑疹，也包括手掌和脚掌。这种皮疹可能是微妙的，稍纵即逝。在术后TSS中，所涉及的手术伤口部位周围的红斑可能更强烈。粘膜受累包括结膜巩膜出血和**和口咽粘膜充血。在更严重的情况下，粘膜上会出现浅表溃疡，并且会出现瘀斑，水疱和大疱。由于组织间液的增加，患者也会出现水肿。

迟发性皮肤表现包括瘙痒性斑丘疹，可能在疾病发作后一至两周发生，手掌和足底脱屑，特征是在疾病发展后一至三周开始。由于脱屑发生较晚，因此不能用于TSS的急性诊断。在某些情况下，直到稍后观察到脱屑时才可以在鉴别诊断中考虑TSS;在非经期疾病中尤其如此]。一些患者在发病后一至两个月也会失去头发和指甲，再生长六个月。

多系统表现：TSS可涉及所有器官系统。许多患者报告弥漫性肌痛和虚弱表现为症状，这通常伴随着血清肌酸磷酸激酶（CPK）浓度的增加。胃肠道症状也很常见，尤其是大量腹泻。肾前性和内在性肾功能衰竭都可能发生并且常伴有其他代谢异常，包括低钠血症，低蛋白血症，低钙血症和低磷血症。

实验室检查结果

临床实验室检查中的异常反映了休克和器官衰竭。白细胞增多症可能不存在，但成熟和未成熟中性粒细胞的总数通常超过90％，未成熟的中性粒细胞占中性粒细胞总数的25％至50％。最初几天出现血小板减少症和贫血，常伴有凝血酶原时间延长和部分促凝血酶原激酶时间。可能存在弥散性血管内凝血。其他实验室异常反应多器官衰竭，血尿素氮和肌酐升高，肝功能检查升高，肌酸磷酸激酶升高。大多数实验室检查将在疾病发作后7至10天恢复正常。

诊断

中毒性休克综合征（TSS）的诊断基于临床表现。患者必须发烧>38.9°C，低血压，弥漫性红皮病，脱屑，并参与至少三个器官系统。缺少确认病例定义的特征之一的患者可能被认为是可能的病例。金黄色葡萄球菌从80％至90％的TSS患者的伤口或粘膜部位恢复，并在约5％的病例中从血培养中出现。

治疗：中毒性休克综合征（TSS）的主要治疗方法是支持。

1、支持疗法：由于难治性低血压和弥漫性毛细血管渗漏，患者可能需要大量输注液体（每天10至20升）以维持灌注。尽管单独使用液体可以改善血压，但也可能需要血管加压剂（例如多巴胺和/或去甲肾上腺素）。

2、手术治疗：任何已识别的传染病灶的引流都是必不可少的。在术后患者中，由于炎症反应减弱，手术伤口可能似乎没有被感染，但是如果有必要，应该进行探查并进行清创。

3、抗生素治疗:需要使用抗葡萄球菌抗生素治疗来根除生物体并预防复发。

所有疑似TSS患者均接受克林霉素治疗（成人：每8小时静脉注射900mg[IV];儿童：每日25至40mg/kg，分三次服用）加万古霉素（成人：15至20mg/kg）/剂量每8至12小时，每剂量不超过2克;儿童：每天40mg/千克，四次分剂量）。

由甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）引起的TSS患者接受克林霉素（如果易感;成人：每8小时静脉注射900mg;儿童：每日25至40mg/kg，分三次服用）加苯唑西林或萘夫西林（每4小时静脉注射2克静脉;儿童：每24小时100至150mg/千克静脉注射，分4次给药）。

由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的TSS患者接受克林霉素（如果易感;成人：每8小时静脉注射900mg;儿童：每天25至40mg/kg，分三次服用）加万古霉素（成人：每8至12小时15至20mg/千克/剂，每剂量不超过2克;儿童：每天40mg/公斤静脉注射四次分剂量）或单独使用利奈唑胺（成人：每12小时口服600mg或静脉注射）;儿童：口服或口服静脉注射10mg/公斤或每12小时静脉注射）或与万古霉素联合使用，具体取决于感染源。

治疗持续时间,即使没有明显的金黄色葡萄球菌感染，我们通常用一到两周的抗葡萄球菌药物治疗。

4、其他疗法:

静脉注射免疫球蛋白-在葡萄球菌TSS中使用静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗是一种合理的治疗方法，如果个体由于抗体对毒素的产生减少而对TSS敏感。IVIG治疗可能对链球菌中毒性休克有效，这是另一种超抗原介导的疾病。

预后

与中毒性休克综合征（TSS）相关的死亡通常发生在住院的前几天，但可能在入院后两周内发生。死亡原因归因于难治性心律失常，心肌病，不可逆性呼吸衰竭，以及很少因凝血缺陷引起的出血。