分化型甲状腺癌手术治疗总结

导读手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方式。

甲状腺滤泡上皮衍生的癌症分为三类：乳头状癌-85％，卵泡癌-12％、间变性（未分化）癌症-<3％。

外科治疗

手术是分化型甲状腺癌患者的主要治疗方式，其次是放射性碘治疗（如果有）和甲状腺激素抑制治疗。

手术选择-手术方法取决于疾病的程度（例如，原发肿瘤大小和甲状腺外扩展或淋巴结转移的存在），患者的年龄和合并症的存在。肿瘤<1cm，没有甲状腺外扩张，无淋巴结-当计划单侧甲状旁腺分化型甲状腺癌<1cm的手术时，除非有明确的迹象表明可以切除对侧肺叶（例如临床上明显的甲状腺癌），否则首选甲状腺叶切除术，对侧肺叶，头颈部放射的既往史，甲状腺癌的强烈家族史，或影像异常，使后续行动困难；肿瘤1至4厘米无甲状腺外扩张且无淋巴结-对于1至4厘米的甲状腺肿瘤，最初的外科手术可以是全甲状腺切除术或甲状腺肺叶切除术。

甲状腺全切除术的选择可以根据患者的偏好，对侧肺叶的超声检查异常（结节，对侧叶中的甲状腺炎，或非特异性淋巴结病，使后续行动困难），或治疗团队决定放射性碘治疗可能有益于辅助治疗或促进随访；肿瘤≥4cm，甲状腺外扩张或转移-如果原发肿瘤直径4cm或更大，肿瘤有甲状腺外扩张，或有淋巴结或远处转移，建议进行甲状腺全切除术；

任何肿瘤大小和儿童头颈部放射史-所有甲状腺癌患者均应进行甲状腺全切除术，这些患者有接触头颈部电离辐射史，因为肿瘤复发率高，手术次数较少在这些患者中；多发性乳头状微小癌（少于5个病灶）-单侧肺叶切除术和峡部切除术是病理报告随后显示多发性乳头状微小癌灶少于5个病灶的患者的合适手术；多发性乳头状微小癌（超过5个病灶）-术前感染多发性乳头状癌，特别是怀疑大量微小癌时（例如，大于5个病灶，特别是如果病灶位于8至9mm范围内），更有可能进行全甲状腺切除术；对于初始手术为肺叶切除术且病理学显示多发性乳头状微小癌灶超过5个病灶的患者，特别是如果病灶位于8至9mm范围内，通常会将患者转诊至完成甲状腺切除术。

术后并发症

术后甲状腺激素-甲状腺手术后，所有患者（除了选择低风险患者进行肺叶切除术）都需要术后甲状腺激素治疗（T4[左旋甲状腺素]）来代替正常激素的产生和/或抑制肿瘤的再生。

肺叶切除术-对于初次手术为肺叶切除术的低风险患者，术后不立即开始使用甲状腺激素（T4）（除非患者患有桥本氏甲状腺炎且术前促甲状腺激素[TSH]高度正常）。相反，在手术后六周测量血清TSH，并根据TSH和术后疾病状态评估确定是否需要T4。

甲状腺全切除术-对于初次手术为全甲状腺切除术的患者，甲状腺激素（T4或T3[碘尿嘧啶]）的初始剂量和类型取决于需要放射性碘扫描/消融的可能性以及放射性碘扫描的准备方法。

初始风险分层

手术后，应评估是否存在持续性疾病和复发性疾病的风险，以确定是否需要进行额外治疗，特别是放射性碘治疗。

术后评估

通常在甲状腺切除术或肺叶切除术后约4-6周获得血清TSH和未刺激的血清甲状腺球蛋白（Tg），以便更好地确定术后疾病状态。预计未刺激的Tg值为：甲状腺全切除术后<5ng/mL、甲状腺叶切除术后<30ng/mL。超过这些临界值的血清Tg值应促使重新评估初始手术的完整性（通常采用颈部超声检查）并考虑持续转移性疾病的可能性。

风险分类

每个病例的临床病理特征对于提供预后信息非常重要。由于肿瘤，淋巴结转移（TNM）分期系统旨在根据疾病特异性死亡率对风险进行分层，并且可能无法准确预测甲状腺癌复发/持续性疾病的风险，因此我们使用TNM分期来估计死亡率和ATA风险分层系统来估计复发风险。ATA系统旨在将患者分层为低（乳头状甲状腺癌局限于甲状腺），中间（区域转移，令人担忧的组织学，甲状腺外扩张或血管侵犯），或高（甲状腺外扩大，远处转移或术后血清Tg）提示远处转移）复发风险，主要基于临床病理学发现。血清特异性分子谱（例如，BRAF，TERT）可用于预测甲状腺外扩张，淋巴结转移甚至远处转移的风险。

基于风险分类的后续管理

甲状腺激素抑制-在甲状腺初始切除术后，无论是否接受放射性碘治疗，大多数患者都需要甲状腺激素（T4[左旋甲状腺素]）治疗，以预防甲状腺功能减退，并尽量减少TSH对肿瘤生长的潜在刺激。长期随访的TSH目标是基于对共病条件进一步改变的治疗评估的反应，这些疾病可增加TSH抑制的潜在风险（如更年期，心动过速，骨质减少，年龄较大，骨质疏松或心房颤动）。剂量也可以降低，以使TSH在对治疗表现出极好反应的中危患者中上升到正常范围。

放射性碘疗法-在分化型甲状腺癌患者甲状腺切除术后给予放射性碘，以消除残留的正常甲状腺组织（残余消融），提供亚临床微转移疾病的辅助治疗，和/或提供临床上明显残留或转移性甲状腺癌的治疗。

随访

第1年初期监测-为了检测甲状腺切除术或肺叶切除术后第一年可能持续/复发的疾病，我们监测颈部超声波、TSH、血清Tg水平对甲状腺激素的抑制作用。甲状腺激素抑制的血清Tg通常在第一年每三至六个月测量一次，超声波以6至12个月的间隔取决于初始风险评估。额外的成像（横断面或功能成像[例如，磁共振成像（MRI），计算机断层扫描（CT），氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描（FDG-PET）]）通常仅保留用于：ATA高危患者、ATA低/中危患者、在随访的第一年内表现出对治疗的结构或生化不完全反应。诊断性全身放射性碘扫描，仍可能在高风险患者的随访中发挥作用。血清甲状腺球蛋白测量-血清Tg水平用于监测分化型甲状腺癌患者在初始治疗后持续或复发的疾病（肺叶切除术，有或没有放射性碘消融的甲状腺切除术）。

预后

大多数乳头状癌患者不会死于疾病。然而，已经确定了许多与肿瘤复发风险和癌症相关死亡率相关的因素。最重要的预后因素是诊断时的年龄，原发肿瘤的大小以及软组织侵犯或远处转移的存在。与乳头状甲状腺癌相比，滤泡癌通常发生在老年患者身上。此外，它通常与侵袭性临床病程，远处转移和死亡率高于乳头状甲状腺癌相关。女性的预后可能比男性好。