浅谈前列腺癌根治术与前列腺筋膜的关系

导读随着腔镜技术的发展，前列腺癌根治发生了巨大的变化，根据病情现在3种有前列腺癌根治术式，即筋膜内切除、筋膜间切除和筋膜外切除。这3种术式主要是根据前列腺筋膜结构而定的，今天我们浅谈前列腺筋膜与前列腺癌根治术的关系。

随着腔镜技术的发展，前列腺癌根治发生了巨大的变化，根据病情现在3种有前列腺癌根治术式，即筋膜内切除、筋膜间切除和筋膜外切除。这3种术式主要是根据前列腺筋膜结构而定的，今天我们浅谈前列腺筋膜与前列腺癌根治术的关系。

传统解剖学认为前列腺有3层固有筋膜包饶，第一层为前上层，第二层为中层，第三层为后层。

前上层位于前列腺静脉丛上方和前列腺前方，形成了两条耻骨前列腺韧带，两条韧带之间及其远侧就是前列腺筋膜丛和**背深静脉，这两个合称为被血管复合体；中层为狄氏筋膜的前层，位于前列腺静脉丛下面的前列腺后下方；后层为狄氏筋膜的后层，位于直肠前面上面。

随着腔镜技术的发展以及对术后生活质量的要求，德国医生最早提出了在狄氏筋膜和前列腺包膜间还有一层筋膜，即前列腺周围筋膜。根据这些筋膜可以将手术分为前列腺的筋膜内、筋膜间和筋膜外切除。而这三种切除的不同主要就是为了保护NVB，即前列腺神即血管束，其保留的完整性直接与术后患者性功能恢复直接相关。NVB主要是由前列腺包膜组动脉和神经网组成，而神经网主要是盆神经和勃起神经组成。

筋膜内切除的范围是前列腺包膜外，前列腺筋膜内、前列腺后筋膜/精囊筋膜前。这种手术方式能够完整保留两侧的NVB，能够最大程度的保留性功能。缺点是这种手术难度极大，解剖层面不容易掌握，出血较多，且术后切缘阳性率相对较高。低危前列腺癌可以选择可以选择筋膜内切除，低危一般是指：PSA<10ng/ml，≤T2a期，Gleason评分＜7。

筋膜间切除的范围是：前列腺筋膜外、NVB内，这种术后能够保留部分NVB，而前列腺前外侧的NVB不能完全保留，术后性功能保留相对不如筋膜内切除。中危前列腺癌可以选择筋膜间切除，中危一般是指：PSA<20ng/ml，≤T2b期，Gleason评分=7。

筋膜外切除的范围已达到肛提肌筋膜外，因此NVB会被全部切除，术后是没有性功能保留的，但是其优点就是切缘阳性率最低，肿瘤控制最安全。局部高危前列腺癌一般选择筋膜外切除，必要时需要行淋巴清扫，高危一般是指：PSA＞20ng/ml，T2c~T3b期，Gleason评分＞7。

每个患者具体选择什么样的术式需要根据情况不一样，需要结合患者病情，并且要根据患者的对性功能的保留意愿的不同而综合考虑，做出决策。