探讨“双胎妊娠早产的处理”

导读由于双胎妊娠的自发性早产原因尚不明确，因此，目前各种针对双胎孕妇早产预防的措施是不能完全确定。但超声测量宫颈长度和fFN检查对双胎早产有一定的预测价值的。

众所周知，双胎妊娠发生早产的发生几率是明显高于单胎妊娠。目前对于双胎妊娠早产的处理问题，已经是形成了比较明确的专家共识，在这里根据自己的临床实践，并结合文献资料，探讨一下双胎妊娠早产的处理问题：

一、双胎妊娠早产的基本概况：

1、发生率：双胎妊娠早产占双胎妊娠的20~30%，远高于多胎妊娠的早产率。双胎妊娠由于子宫膨胀过度、宫颈机能不全、母体或胎儿合并症及并发症较多等因素，发生自发性早产还是医源性早产的几率均明显高于单胎妊娠。所以说，在临床上，对于双胎妊娠来讲，预防及处理早产，对于降低新生儿的患病率是非常重要的，尤其是对于小于32周早产的预测和防控对于改善妊娠结局显得尤为重要。

2、高危因素：

（1）首先双胎妊娠本身就是早产的高危因素。

（2）既往有早产史是再次妊娠发生早产的独立性危险因素，对于双胎妊娠更是如此。现在对于有早产病史的孕妇，由于在孕中、晚期多数给予人为干涉，目前的早产率有下降的趋势。

（3）孕妇年龄过大或者过于年轻也是双胎早产的高危因素。

（4）与多次的人工流产术、清宫史或者是引产史，目前也已经是成为双胎妊娠早产的高危因素，且有逐渐增大的趋势，需要引起足够的重视。

（5）宫颈手术史也日益成为双胎妊娠发生早产的高危因素。目前在社会上，对于宫颈癌的筛查日渐增多，加之有很多的过度治疗情况，做过宫颈锥切术的孕妇越来越大，成为一大隐。

（6）对于其它的高危因素，如宫内感染、营养不良等因素，双胎妊娠早产与多胎妊娠早产无明显差异。

3、预测：目前普遍认为，孕中期超声测量宫颈长度、检测fFN对于预测双胎妊娠早产是比较准确的办法。但个人认为，特异性也不是很高，比如除了看宫颈管长度外，还需要看宫颈的软硬度、宫颈口的开大程度以及先露位置等。

二、双胎妊娠早产的预防措施：

1、卧床休息、少活动是最重要的预防措施：虽然目前并没有确凿的证据来证明限制活动可以有效地预防早产，但是在临床上，确实是经常看到，卧床休息可以很好地减轻先兆早产的宫缩强度，有的甚至不需要药物治疗就可以缓解宫缩。

2、使用孕激素：在不少的专家共识上，对于孕激素是否能预防无症状的双胎妊娠早产尚不明确，但大多数人认为，孕激素可以起到预防的辅助作用，虽然并不是对所有人都有作用，个人认为，在临床上适当且适时应用孕激素是完全可以的，尤其是对于宫颈长度小于2.5cm、有早产史的孕妇，提前使用孕激素可以起一定的作用。

3、使用宫缩抑制剂：适用于双胎妊娠有先兆早产者，但不能作为无先兆早产的预防性用药。主要是分三类：钙通道阻滞剂，最常用的是硝苯地平；非甾体类抗炎药，如如消炎痛，以上两类应作为一线治疗药物，但个人认为，消炎痛尽量少用，长期用药可能会造成胎儿动脉导管过早闭合；第三类是β受体兴奋剂，如安宝等，但目前这一类药物是否能够降低双胎妊娠早产率并不确定，个人认为还是慎用，有增加母体发生心衰或肺水肿的风险。

4、硫酸镁：现在国内外早产相关指南中，已不再将硫酸镁作为抑制宫缩的一线用药，需要引起大家的重视，具体原因可能是会导致婴儿低钙水平、骨量减少或者骨折，但目前普遍认同的是，硫酸镁可以作为胎儿大脑的保护剂来使用，可降低早产儿脑瘫的发生风险。

5、宫颈环扎术：现在很多学者认为，宫颈环扎术并不能有效地预防早产的发生。对于这个问题，目前还有争论，但个人认为，宫颈环扎术最为处理早产的一种治疗办法，有其一定的价值。

三、促胎肺成熟治疗：

美国ACOG在2016年关于双胎孕妇妊娠促胎肺成熟指南中不推荐常规重复或多次（≥2次）给予糖皮质激素，但对于孕周小于34周、并在未来7d内极有可能发生早产的孕妇，如果前次应用糖皮质激素的时间至少超过了14d，可以重复应用1个疗程的糖皮质激素。对于这一点是不同于单胎妊娠的，在单胎妊娠早产中，不建议重复使用促胎肺成熟治疗，只使用一次就可以。

总之，由于双胎妊娠的自发性早产原因尚不明确，因此，目前各种针对双胎孕妇早产预防的措施是不能完全确定。但超声测量宫颈长度和fFN检查对双胎早产有一定的预测价值的。在处理上，建议对于双胎妊娠先兆早产者，采取多种措施联合的治疗原则是比较适宜的，尤其是卧床休息、使用孕激素及宫缩抑制剂及促胎肺成熟治疗，在临床上往往会得到比较满意的治疗效果。