浅谈急性创伤性脊髓损伤的认知

导读脊髓损伤已成为现代社会的多发病，主要是见于交通事故，工伤，暴力事件等原因。尽管在理解发病机制和改进早期识别和治疗方面取得了进展，但它仍然是一个严重的疾病，往往造成严重和永久的残疾。

脊髓损伤已成为现代社会的多发病，主要是见于交通事故，工伤，暴力事件等原因。尽管在理解发病机制和改进早期识别和治疗方面取得了进展，但它仍然是一个严重的疾病，往往造成严重和永久的残疾。

原发性损伤是指创伤的直接影响，其包括压迫力，挫伤力和脊髓的剪切力。在没有脊髓横断或明显出血（在非穿透性损伤中相对罕见）的情况下，脊髓可能在创伤后立即出现病理正常。穿透性损伤通常会产生脊髓的完全或部分横切。脊髓损伤的继发性进行性机制通常在几分钟内开始，并在受伤后数小时内发展。传播这种现象的过程很复杂且不完全清楚。可能的机制包括缺血，缺氧，炎症，水肿，兴奋性毒性，离子稳态紊乱和细胞凋亡。在最初出现不完全性脊髓综合征的患者中，在最初8至12小时内神经系统恶化有时临床表现为继发性损伤现象。由于这些继发过程，脊髓水肿在受伤后数小时内发生，在受伤后第3天至第6天之间变得最大，并在第9天后开始消退。这逐渐被中心性出血性坏死所取代。

临床表现

脊髓损伤患者通常在脊柱骨折部位疼痛。排除急性脊髓损伤并不总是可靠的功能。急性脊髓损伤患者常有相关的脑和全身损伤（例如，血胸，四肢骨折，腹腔内损伤），这可能会限制患者主诉局部疼痛的能力。这些也使急性脊髓损伤患者的初始评估和管理复杂化并影响预后。

大约一半的急性创伤性脊髓损伤涉及颈髓，因此存在四肢瘫痪或四肢瘫痪。急性脊髓损伤根据症状和部位分为如下几类：

1、完全性脊髓损伤-在完全性脊髓损伤中，将存在一个保留感觉水平的延髓区域（例如，在C5-6骨折脱位中幸免的C5和更高的皮区），下一个尾部的感觉减少水平，并且在下面的水平没有感觉，包括在骶骨段中的没有，S4-S5。同样，在损伤后的水平会降低肌肉力量，然后在更多尾部肌肉组中完全麻痹。在急性期，没有反射，对足底**没有反应，肌肉张力松弛。完全性脊髓损伤的男性可能具有**异常勃起。通常没有球海绵体肌反射。发生尿潴留和膀胱膨胀。

2、不完全脊髓损伤，肌肉有不同程度的运动功能，受到脊髓损伤后脊髓水平的控制。在损伤区域以下的皮区中也部分保留了感觉。通常，感觉比运动功能保持更大程度，因为感觉束位于脊髓的更外围，更不易受伤的区域。通常存在球海绵体肌反射和**感觉。

3、中枢性脊髓综合征，其表现为上肢运动损伤比下肢不成比例，膀胱功能障碍和低于损伤程度的不同程度的感觉丧失，在先前存在的相对轻微的创伤后被描述。

4、前脊髓综合征，影响脊髓前三分**或腹侧的病变，保留背柱，通常反应脊髓前动脉损伤。当这种情况发生在急性脊髓损伤中时，据信这通常表示通过再次椎间盘或骨碎片而不是脊髓前动脉的主要破坏对脊髓前部的直接损伤。

5、短暂性麻痹和脊髓休克，脊髓损伤后，脊髓功能损伤后可能出现生理性损失，伴有弛缓性麻痹，麻醉，缺乏肠道和膀胱控制，以及反射活动丧失。在男性中，尤其是颈髓损伤患者，可能会出现**异常勃起。也可能存在心动过缓和低血压，而不是由于脊髓损伤以外的原因引起的。这种改变的生理状态可持续数小时至数周，有时也称为脊髓休克。这种功能丧失可能是由于脐带损伤细胞内钾的损失及其在细胞外空间的积累，导致轴突传递减少。随着钾水平在细胞内和细胞外空间内正常化，这种脊髓休克会消失。临床表现可能正常化，但通常更换为痉挛性麻痹，反映出更严重的脊髓形态学损伤。

初步判断和治疗：

受伤现场的急救遵循**D优先排序方案：气道，呼吸，循环，残疾（神经系统状态）。如果患者头部受伤，失去知觉或困惑，或抱怨脊柱疼痛，虚弱和感觉丧失，则应考虑创伤性脊柱损伤。应特别注意尽可能少地移动脊柱以防止更多的脊髓损伤。搬运患者需要引起注意。

影像学检查：颈椎成像通常在创伤患者中进行，无论怀疑是否为急性脊髓损伤。出现症状的患者需要成像，通常采用计算机断层扫描（CT），以显示骨损伤。如果可以获得磁共振成像（MRI），只要脊柱稳定，就可以进行MRI以显示脊髓损伤的程度，因为使用CT扫描很少能看到脊髓。

X线平片：神经系统检查后，X线平片可快速评估对齐，骨折和软组织肿胀，一般来说，这是评估疑似创伤性椎体的第一种方法和脊髓损伤。一套完整的颈椎X线片包括前后，侧面和开口齿状突起。如果怀疑横向质量或小关节损伤或损伤，则可能需要倾斜视图。如果可能的话，应该清晰摄片所有颈椎和T1椎骨的顶部。在颈部受伤的肌肉男性中，通过将手腕向下拉直线向下并朝向脚部向下拉肩部可以更好地观察下颈椎。如果下颈部水平和T1的顶部没有充分可视化，则应该进行游泳者的观察。虽然有报道称普通胶片错过了颈椎损伤，但很少会错过严重的损伤，并且能够通过T1的顶部解释枕骨的平片。在正常平片的情况下颈椎损伤的神经系统体征和症状需要进一步的影像学检查。

在胸部或腰部疼痛，特别是有适当的神经功能缺损的患者，也需要胸椎，腰椎或两者的侧位，前后位，有时是斜位X线片。这种脊髓损伤，尤其是神经功能缺损，需要进一步进行影像学检查。

治疗：

1、糖皮质激素，甲基强的松龙是临床中唯一可用于改善急性非穿透性急性脊髓损伤患者神经功能预后的治疗方法。甲基强的松龙与中度至重度创伤性脑损伤（TBI）患者的死亡率增加有关，不应给予急性脊髓损伤患者和相关的中重度TBI患者。

2、脊髓减压和复位，目前没有关于急性脊髓损伤中椎体减压的作用，时间和方法的标准。选项包括使用牵引和开放式外科手术的闭合复位。

3、闭合复位，对于半脱位的颈椎骨折，闭合复位法是一种治疗选择。胸椎和腰椎骨折对闭合治疗方法无效。在某些情况下，闭合复位可以避免手术并促进神经系统改善。

4、手术，急性脊髓损伤手术干预的目标包括减少脱位以及神经元减压和脊柱稳定。

手术适应症

颈椎手术的适应症包括明显的脊髓压迫伴神经功能缺损，特别是那些渐进性或不适应或对闭合复位无反应，或不稳定的椎体骨折或脱位。除非脊柱不稳定，否则非手术治疗神经完整的患者。大多数穿透性损伤需要手术探查，以确保组织中没有异物嵌入，并清洁伤口以防止感染。

时间，手术干预的时间尚未确定，仍然存在争议。早期缓解脊髓压迫（8小时内）会导致更好的神经系统结果。然而，较早的临床报告表明早期手术导致医学并发症增加和神经系统结局较差，这可能反映了急性损伤脊髓的脆弱性。更现代的研究表明，接受早期手术的患者的医疗并发症发生率实际上较低，这使得早期动员和减少重症监护室的长度和住院时间。

所以如果没有禁忌症（失血性休克），不完全急性脊髓损伤后神经功能的恶化将成为尽早进行手术的指征。

并非所有手术病例都需要减压，并非所有减压病例都需要仪器和融合。手术的技术方面是根据具体情况量身定制的。

预后

入院后急性脊髓损伤的早期死亡率为4％至20％。患者的年龄，脊髓损伤程度和神经系统等级可预测生存率。严重的全身损伤，创伤性脑损伤（TBI）和医学合并症也会增加死亡率。与胸髓或更低的脊髓损伤相比，颈髓损伤所致的死亡率更高。