解读程蔚蔚教授“产后出血的预防”（二）

导读理论上来讲，所有的孕产妇都可能会出现产后出血，但是有高危因素的孕产妇，产后出血的发生率会明显升高，尤其是同时具备多种高危因素的。

到目前为止，产后出血（PPH）仍然为我国孕产死亡原因的第一位，在大多数国家也是如此。“第一妇产”特邀请中国福利会国际和平妇幼保健院妇产科主任医师程蔚蔚教授进行了视频讲座，主要内容为“产后出血的预防”，现结合自己的临床体会，解读如下（二）：

一、关于产后出血的定义：

1、国内定义：胎儿娩出后24小时内，**分娩出血量超过500ml，剖宫产出血量超过1000ml，定义为产后出血。目前国内及国际上大多数国家采用这一定义。

2、国际妇产科联盟在此基础上，又加了一项情况，就是有出现产妇血液动力学不稳定的情况，也称之为产后出血。

3、2017年美国妇产科协会也增加了上述第二条，伴有产后出血量超过1000ml伴有血容量不足的情况，都可以定义为产后出血。美国“出血协会”将心律超过100次/分，或者是收缩压低于90mmHg作为产后出血的标准。个人认为，这一点是非常科学的，因为不同人的血容量差异比较大，单纯用出血量多少来定义产后出血并不全面。

4、英国皇家妇产科协会还按照出血量的多少将产后出血分为：轻度、中度、重度。

5、其他国家：将产妇出现血液动力学改变，如心律、血压、红细胞压积（下降10%）出现异常情况等，均作为产后出血来对待，尤其是对于红细胞压积这项指标，大于血红蛋白的临床意义。

二：产后出血发生的概况：

经过广大医务人员的努力，产后出血虽已经有大幅度下降，但全球每天依然在发生。国际权威机构统计1999~2015年，产后出血为孕产妇的第一位死亡原因；在我国也是同样的，且近几年产后出血发生率有上升趋势，达到4~6%，在国外也呈上升趋势，考虑与现在的高龄产妇明显增多有关系。另外，回顾性分析我国孕产妇因产后出血死亡病例中，有50~80%以上是可以避免的。

三、产后出血的原因：“4T”即宫缩乏力、产道裂伤、胎盘因素、凝血功能障碍。其中“宫缩乏力”为主要原因，占70%以上，需要十分重视。

四、积极识别有产后出血高危风险的孕产妇：因为存在明显的个体差异及目前医学的局限性，产后出血不可能提前预知或者是预防，但存在产后出血的高危因素，主要是：

1、个体因素：如肥胖：体重指数大于30%来判断；年龄：大于30岁。

2、产科因素：如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入、胎盘滞留，需要正确处理第三产程；子痫前期、多胎妊娠、巨大儿、羊水过多、HELLP综合征；有产后出血史。

3、产后出血的四大因素中，也分别有各自的高危情况。

（1）宫缩乏力的高危因素是：产程延长、巨大儿、剖宫产史、羊水过多等；

（2）产道损伤的高危因素：主要是手术产（会因侧切、产钳）、胎位不正等；

（3）胎盘因素的高危因素：子宫手术史（多次的人工流产、子宫肌瘤挖除史）、前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等；

（4）凝血功能障碍的高危因素：如血液病、血小板减少，或者是其他原因导致的DIC等。

理论上来讲，所有的孕产妇都可能会出现产后出血，但是有高危因素的孕产妇，产后出血的发生率会明显升高，尤其是同时具备多种高危因素的。

五、产后出血的预防：

1、孕期预防：属于第一级预防。

（1）强调定期产检的重要性，及时发现产后出血的高危因素及治疗，如纠正贫血、血小板减少；控制妊娠期高血压及妊娠期糖尿病的进展。

（2）要注意筛查经产妇的情况，特别需要注意以往的分娩情况，有没有产后出血史、不良的分娩史、难产史、产后恢复的情况等。

（3）注意孕期感染性疾病的预防及治疗。

（4）控制好孕妇及胎儿的体重：尤其是控制胎儿体重，尽量减少巨大儿的出现。

（5）减少剖宫产率。

（6）其它情况：孕妇比较虚弱、营养不良等，也需要在孕期尽量纠正；另外，对于高度紧张、孕期服用过镇静剂、保胎药的孕妇，需要特别注意，其发生产后出血的几率会升高的，在产前需要引起足够的重视。

2、分泌期预防：

（1）需要再次复习孕期检查情况，孕妇有无高危因素，且这些高危因素是否得到有效的控制，做到心中有数。也就是说，作为产科医生来讲，在分娩前或者是做剖宫产前，全面地了解孕妇的一般情况及i特殊情况，是非常必要的。若是孕妇存在一个或者是多个产后出血的高危因素，就要事先做好准备，如提前备血，血小板减少者需要提前准备血小板等。

（2）密切观察产程进展，不要无限制的延长产程。分析每个孕妇的产程进展情况，尽量避免产程过长引起的子宫收缩乏力，及时处理原发性宫缩乏力等。

（3）需要注意孕妇的心理状态。孕妇过度焦虑、紧张及恐惧感会严重影响产程进展，加重宫缩乏力。

（4）严格掌握会阴侧切指证，减少会阴侧切率。目前普遍认为，会阴侧切与非会阴侧切者，产后出血的发生率有明显的差异。

（5）积极管理或处理好第三产程。国外大数据已经表面，胎盘滞留是产后出血比较重要的因素之一；在剖宫产过程中，子宫切口位置的选择也很重要，尽量减少对子宫壁的损伤；胎盘娩出后，需要及时仔细认真地检查胎盘胎膜是否完整，而决不能在产妇出现大出血后再检查胎盘胎膜的情况。

（6）分享国际上对于预防产后出血的几个观点：一是“子宫**”并不能减少产后出血的发生率，但目前尚缺乏确凿的证据，个人认为，“子宫**”在一定程度上还是可以加强子宫收缩的，但不要过分夸大其作用；二是胎儿娩出后，建议常规使用宫缩剂。目前在国内也是认同的，且都在使用；美国妇产科协会主张产后给予联合宫缩剂预防产后出血，但需要注意宫缩剂的副作用；英国皇家妇产科协会建议在胎儿前肩娩出或者是胎儿娩出尚未接扎脐带时立即给予缩宫素10U肌注，越早使用越好，或者是缩宫素与**联合用药效果更好，但是对于有高血压患者不要联合用药；在国际上对于剖宫产术中也是建议应用宫缩剂的，但不需要加大剂量，因为加大剂量并不增加作用效果；另外，推荐使用卡贝缩宫素及氨甲环酸，在剖宫产术中的预防效果是比较可靠的。

（7）国内预防产后出血的观点主要是：常规使用缩宫药物，一是产后首选缩宫素10U肌注；二是使用卡贝缩宫素作为二线用药，其具有半衰期长、起效快、给药方便的特点，若是没有卡贝缩宫素，可以选用**或者是卡前列素类药物。

3、产后预防：

（1）需要重视产后2小时的观察：很多产后出血往往发生在产后1~2小时，如迟发型羊水栓塞、部分DIC患者。所以说，产后2小时内，产妇需要在产房内或者是专门的观察室进行观察。观察的内容主要是**流血量是不是逐渐减少；子宫的软硬度是否正常，子宫底高度有无明显升高，必要时可以划线记录子宫底高度；以及产妇的生命体征，每半小时检测血压及脉搏，观察产妇的脸色及意识等，都是很重要的指标。

（2）对于有产后出血者，准确估计出血量非常重要：如目测法、面积法、容量法、称重法等，但在现实中，根据这些办法来估计的出血量，往往是低估了真实的出血量。WHO的一个专业研究小组指出，估计的出血量往往只是实际出血量的30~50%。

六：产后出血的处理：

1、发现产后出血后，应该积极、正确地处理。产妇出血量大于400ml时，就需要引起重视，大于500ml时，主要是以“治疗”为主；大于2500ml，应该是进入“急救”状态，是属于“死亡挽救期”。产后出血发生后的每个时期的治疗或者是抢救重点是不一样的，产妇的最终死亡，主要是与没有及时准确地把握不同时期的特点而采取相应的措施有关系。

2、对于宫缩乏力造成的产后出血，在“抢救”阶段，主张直接使用三线的宫缩剂：卡前列素氨丁三醇注射液（商品名安列克或者是欣母佩）。

3、关于治疗产后出血四大类的缩宫药物：（1）缩宫素类：即缩宫素，作为一线用药；（2）卡贝缩宫素类：主要是卡贝缩宫素，作为二线用药，商品名是“乔特新”；（3）麦角类药物：即马来酸**；（4）卡前列素类药物：常见的是卡前列素氨丁三醇注射液，其次是米索前列醇。

4、对于止血药物，主要是推荐氨甲环酸。

5、强调助产士及时呼叫医生，下级医师及时呼叫上级医师。迅速建立静脉通道、心电监护，同时及时化验血常规、血凝分析，做好备血准备，查找出血原因等，都属于很基本的工作。

6、产后出血救治状态：（1）针对病因来救治；（2）抗休克治疗等。在此不作为重点，详细可以参考2014版《产后出血救治指南》。

7、强调在抢救产后出血过程中，需要多学科协作、多学科会诊的充分保障，集全院的力量全力救治，单纯依靠产科的力量是远远不够的。

8、强调及早、合理地转诊，但需要一定的转诊条件，主要是产妇能够耐受转诊，转诊前与上级医院充分沟通。对于不能转诊的，需要就地抢救，或者是请上级医院医生***协助诊治。

9、对于“产后出血”抢救的培训：国外统计，培训工作做得好，可以减少40%左右的产后出血死亡率。