关于男性下尿路症状疾病的临床诊疗总结

导读如果在药物治疗或手术后症状持续存在，应通过尿动力学研究重新评估患者，这些患者的可能存在逼尿肌功能失代偿。

下尿路症状是指膀胱过度活动症所引起的尿频、尿急、夜尿频繁这些症状的总称。包括与老年男性常见的储存和或排尿障碍相关的症状。男性下尿路症状（LUTS）的患病率随年龄增长而增加。LUTS通常会对患者的生活质量产生显著的负面影响。

糖尿病（DM）是LUTS的危险因素，但下尿路症状的存在并不能通过血糖控制程度来解释。这种关系在中年男性（<70岁）和长期（>5年）疾病患者中最为强烈。与LUTS相关的其他病症包括心血管疾病，肥胖，久坐不动的生活方式和勃起功能障碍。

下尿路症状（LUTS）可归类为与储存，排尿或排尿后相关的症状。患有LUTS的男性可能会主诉一种或任何症状组合。LUTS通常会随着时间的推移而波动并且可能会自发地缓解。LUTS可以导致严重的睡眠障碍，情绪抑郁症状增加，日常生活活动能力下降。

在排尿的膀胱充盈和储存阶段经历的储存症状包括：紧迫性-突然迫切需要排尿，难以推迟，白天小便过于频繁，需要在夜间醒来一次或多次，可以出现非自主性尿液渗漏，膀胱感觉异常

排尿症状是尿流时出现的症状，包括：个体对尿流量感知减少，通常与之前的表现相比，主诉尿流的分裂或喷雾。在排尿期间一次或多次停止和开始的尿流。难以引发排尿，导致个体准备好排尿后导致排尿延迟。用于引发，维持或改善尿流的腹部肌肉紧张，以协助排尿。排尿时疼痛，灼热感或全身不适。

后排尿症状包括：尿液排出后感觉不彻底排空，排尿后不久自行失尿，通常在离开厕所后发生

LUTS的病因

男性的下尿路症状（LUTS）主要归因于良性前列腺增生（BPH）和随之而来的膀胱出口梗阻（BOO）。然而，越来越多的人认识到其他病因对排尿功能障碍的重要性，如：膀胱过度活动症（OAB）。其特征是逼尿肌的不自主收缩，可能是某些男性LUTS的主要原因或促成因素。需要仔细评估以确定个体患者中负责LUTS的主要因素，以便针对适当的治疗。

OAB可分为神经源性或非神经源性。虽然引发过度活动的具体机制基本上是未知的，但神经源性OAB症状被认为与排尿反射抑制有关，导致排尿反射途径中兴奋性神经传递增强。神经原因包括脑血管意外，帕金森病，多发性硬化和脊髓损伤。OAB的非神经源性或特发性原因包括BOO（通常继发于BPH），盆腔手术术后，膀胱结石或其他异物。

组织缺血在BOO诱导的逼尿肌过度活动中起重要作用。组织低氧血症是由于膀胱内压升高的情况下，肥大组织对氧的需求增加。血管扩张物质，BOO也可能通过逼尿肌的胆碱能神经去除引起逼尿肌过度活动，从而导致毒蕈碱受体对乙酰胆碱的超敏感性。膀胱出口阻力增加也可能导致逼尿肌胶原含量增加，逼尿肌平滑肌细胞电生理变化和脊髓排尿反射重组。

体格检查应包括对腹部，骨盆，会阴和重点神经系统检查的评估。对于可能存在神经源性下尿路功能障碍的患者，需要进行更广泛的神经系统检查。应该尝试重建通常导致患者失禁的活动。应进行直肠指检以评估前列腺大小并检测任何暗示前列腺癌的异常情况。进行尿液分析以评估血尿，脓尿和菌尿。不建议常规尿液培养，但如果存在菌尿或脓尿，或者如果怀疑有尿路感染，则应包括尿液培养。

诊断：

压力流动尿动力学研究，膀胱镜检查和经直肠超声测量前列腺体积是需要的检查。

流量研究和尿动力学-尿动力学研究是诊断OAB排尿期间不受抑制的逼尿肌收缩的金标准。尿动力学在评估患有神经系统疾病的男性患者和未能治疗BOO的患者中非常重要。尿动力学通常在经验性治疗之前进行检查。怀疑为非BOO病因时，或者在考虑侵入性治疗时进行。此外，50岁以下的男性应在治疗前接受尿动力学研究评估，因为该人群中LUTS的非阻塞性病因发生率很高。

尿动力学评估涉及在排尿的填充/储存和排尿阶段期间同时测量膀胱和腹部压力。逼尿肌力计算为膀胱和腹部压力之间的差异。尿动力学是诊断BOO典型的膀胱高压，低流量排尿的最佳方法。

治疗方案：

对于一个症状非常严重的需要治疗的男性，在制定适当的治疗方案时必须考虑几个因素：详细的病史情况，可以发现患者具有膀胱出口阻塞（BOO），膀胱过度活动症（OAB）或两者同时存在。另外需要明确是否经过了规范的治疗。

1.行为治疗有助于缓解症状，特别是作为药物的辅助手段。生活方式的改变包括在睡前或出门前避免使用液体，减少**和酒精的摄入量。生物反馈训练促进骨盆松弛可能对有紧急症状的患者特别有帮助。

继发于良性前列腺增生（BPH）的BOO的初始治疗通常是进行药物治疗，特别是对于具有轻度至中度症状且没有明确的外科手术干预的患者。药物治疗主要使用α-受体阻滞剂，5-α还原酶抑制剂。α肾上腺素能受体拮抗剂是用于治疗症状性BPH的一线药物。它们起到缓解膀胱颈和前列腺平滑肌张力的作用。5-α还原酶抑制剂仅在存在前列腺增大的情况下用于继发于BPH的LUTS。

2、抗胆碱能药：对于与OAB相关的LUTS患者，主要目标是减少非自主逼尿肌收缩。正常的膀胱收缩主要由神经递质乙酰胆碱引发。抗胆碱能药物主要使用阿托品，阿托品在第一次无意识收缩前增加膀胱容积，增加最大膀胱容量，并减小收缩幅度。临床上，阿托品可减少尿急症尿失禁的发作和紧急发作的频率，但与行为矫正相结合时最有效。

3、米拉贝隆是一种的β3-肾上腺素能受体激动剂，可用于治疗与OAB相关的LUTS。它没有像抗胆碱能药物一样引起尿潴留问题。然而，患者可能出现高血压或心律失常，这可能取决于所用米拉贝隆的剂量

4、手术治疗：手术治疗通常用于药物治疗失败，症状进行性加重或患者强烈要求手术。手术选择包括微创手术疗法（微波疗法，经尿道射频消融术），前列腺激光汽化，经尿道前列腺切除术和开放性前列腺切除术。

如果在药物治疗或手术后症状持续存在，应通过尿动力学研究重新评估患者，这些患者的可能存在逼尿肌功能失代偿。

如果为难治性OAB可以尝试骶神经调节治疗和肉毒杆菌毒素注射。肉毒杆菌毒素通过抑制乙酰胆碱释放引起肌肉松弛。将肉毒杆菌毒素直接注射到逼尿肌中导致化学去神经支配，在6到9个月后可逆转这种作用。可用于神经源性逼尿肌过度活动的病例。也被用于非神经源性OAB患者，但通常仅用于抗胆碱能药物难以治疗的症状的患者。