老年膀胱癌的分类及治疗方案

导读膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，主要发生在老年人中，在65岁以上的患者中检测到新发病例的四分之三或更多，老年人因尿路上皮癌而死亡率高于年轻人。

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，主要发生在老年人中，在65岁以上的患者中检测到新发病例的四分之三或更多。老年人因尿路上皮癌而死亡率高于年轻人。在老年患者与年轻患者之间可能导致尿路上皮癌生物学差异的一个特征是接触致癌物质的持续时间，例如香烟烟雾，染料，金属。较长时间的暴露可能有助于其他突变的发展。

老年人的生理储备有与年龄相关的重要降低，可能会改变他们对疾病及其治疗的耐受性。在考虑最佳治疗方法时需要考虑如下因素：年龄25岁后，心输出量每年下降约1％。吸烟的长期历史可能会加剧这种下降，从而导致心血管并发症。年龄相关的肺功能变化导致通气/灌注不匹配，肺功能降低，肺顺应性和肺泡间隔缺失。吸烟也加剧了这种变化。随着年龄的增长，肾脏的体重，功能性肾单位数量和皮质体积减少；肾血流量减少超出降低心输出量的预期。此外，肾功能的评估由于作为衰老过程的一部分。因此，血清肌酐和肌酐清除率可能不是真正肾功能的准确指标。胃肠道变化包括蠕动减少和胃排空减慢，肝脏血流量减少，以及肝脏修复能力降低。改变的胃肠功能常常因为老年患者服用的药物范围而恶化。随着年龄的增长，骨髓造血功能逐渐减弱，干细胞功能和修复能力降低，可以引起贫血。

可能影响治疗手段选择的因素，多种因素影响老年人治疗膀胱癌的方法。包括患者的身心健康，经济问题以及家人和朋友提供的支持。

患者的疾病阶段也很重要

具体而言，癌症是否可以治愈，是否有症状可以有效缓解症状，治疗的可能性是什么，是否适合老年患者？在考虑老年患者时，治疗计划方法是从考虑这些问题开始的：是否可以通过局部治疗（放射，手术）治愈，是否采用结合化疗的综合方式治疗，有症状但无法治愈，无症状但无法治愈。在此基础上，我们考虑患者的身体和精神状态，合并症（包括其特定类型和严重程度），预期寿命和社会经济问题，如财政和支持因素。例如，许多老年患者可能有足够的健康保险，但治疗可能受到辅助费用或缺乏支持或运输的限制。

对于医学上适合非肌肉浸润性膀胱癌的老年患者，初始治疗通常包括完全经尿道切除可见膀胱肿瘤（TURBT）。对于那些基于侵袭深度或组织病理学的中度或高度非肌肉浸润性疾病的患者，可以进行膀胱内治疗（通常为卡介苗[BCG]）。在老年男性中反复给予BCG或其他膀胱灌注治疗时必须谨慎，因为伴有良性前列腺增生（BPH）的风险以及在重复导尿过程中产生错误传代的相关风险。此外，患有BPH的老年男性可能更难以维持作为**物的膀胱内药物（例如BCG）的停留时间，并且应该对其进行监测以确保递送治疗的功效。

1、肌肉浸润性膀胱癌

医学上适合肌肉浸润性膀胱癌的老年患者应由包括外科，医学和放射肿瘤学输入。治疗方案可能与年轻患者相似，具体可选用包括新辅助化疗，原发性膀胱切除术或多种治疗途径（如TURBT，放射治疗和化疗）。一般而言，对于将接受治疗意图治疗的患者，需要进行新辅助化疗，然后进行膀胱切除术。对于医学上虚弱的患者（具有显著合并症，认知障碍等的患者），手术，放射治疗（RT）和/或化疗的风险必须纳入个体化治疗计划。预期寿命有限的患者和希望避免与治疗相关的毒性的患者应获得支持性护理和转诊姑息治疗服务。

2、非肌层浸润性膀胱癌

对于非肌层浸润性膀胱癌的医学脆弱患者，需要个性化的治疗方法，特别是对于患有中度和高度风险疾病的患者。对于低风险疾病患者，完全经尿道切除可见膀胱肿瘤（TURBT）通常是合适的。虽然通常在全身麻醉下进行，但如果医疗条件允许，这可以在区域麻醉下进行。对于患有中度或高度风险疾病的患者，我们的方法是对低并发症风险患者进行膀胱内治疗，特别是如果他们的预期寿命以年为单位进行测量。膀胱灌注治疗通常仅需要导管而不一定需要反复进行膀胱镜检查。对于患有严重合并症和/或因任何原因不适合接受治疗的患者，如果无症状，或在症状恶化时提供姑息性和支持性治疗。

膀胱切除术和其他选择

在根治性膀胱切除术后90天，医学上脆弱的患者存在术后并发症和死亡的重大风险。因此，仔细评估对于评估患者是否适合手术是至关重要的。

对于被视为适合手术的患者，应进行膀胱切除术，但可能需要仔细考虑具体方法。较不复杂的手术需要较少的生理储备，需要较少的手术时间，并且具有较低的失血风险，因此，对于年龄较大或不太健壮的患者可能是有利的。还必须考虑其他因素，例如患者是否具有自我导管回肠造口术的手动灵活性。对于被认为无法操作或拒绝手术的患者，放化疗可能是一种合理的选择。一些患有浸润性膀胱癌的老年成人患者可以通过顺铂加氟尿嘧啶的组合放化疗治愈，或至少有效地缓解持续数月至数年的测量。来

化疗

顺铂是新辅助和辅助治疗中用于膀胱癌的大多数活性化疗组合的骨干。然而，铂剂与显著的毒性相关，这可能增加医学体弱患者的并发症发生率。

由于与铂类治疗相关的毒性，确定合适的治疗候选者包括：肌酐清除率>60mL/分钟，低于2级听力损失或神经病变，没有充血性心力衰竭的证据，根据这些标准，首选的化疗方案包括：对于新辅助化疗，顺铂方案（例如，氨甲喋呤，长春碱，阿霉素，和顺铂[MVAC]，或吉西他滨，顺铂。对于接受化疗联合RT并且不是铂类化合物候选药物的患者，使用合并氟尿嘧啶（FU）化疗方案通常需要避免对老年患者进行辅助化疗，因为在膀胱切除术或转移性膀胱癌转移后，没有1级证据支持这种方法的显著生存获益。局部复发或转移性疾病-转移性尿路上皮癌患者的预期寿命较差，所有年龄段的中位生存期均为12至18个月，且仅有罕见的治愈报告。对于身体素质较好成年患者，一般用吉西他滨联合顺铂或氨甲喋呤，长春碱，阿霉素，以及顺铂（MVAC）进行化疗。