浅谈“妊娠滋养细胞疾病的规范化诊疗”

导读对于妊娠滋养细胞疾病，需要遵守“规范诊断、规范治疗”的原则，强调早期发现、早期治疗。另外，对于良性葡萄胎，尽量做一次性清宫彻底，尽量避免二次清宫。

妊娠滋养细胞疾病（GTD）的发病率并不是很高，大约在0.5%左右，目前GTD依然是分为良性的葡萄胎及恶性的妊娠滋养细胞肿瘤（GTN），GTN包侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌，以及较为少见的胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）。但目前在临床上，对于GTD的诊断及治疗还存在一些问题，如经常出现漏诊、误诊，或者是在治疗上不正规，有的是过度治疗，有的是不能彻底治愈。在此，谈一下GTD的规范化诊治问题：

一、GTD的诊断：

1、现在典型的良性葡萄胎已经是很少见了，有很多在没有出现典型形态学变化之前就已经被终止了，与目前对于早期妊娠的诊断及广泛的流产有关系。

2、根据停经史、血清hCG异常升高及影像学检查，良性葡萄胎是比较容易诊断的。但对于部分性葡萄胎、完全性葡萄胎及水肿型流产的最终鉴别，则需要做流式细胞仪测定倍体性、免疫组化法染色以及微卫星多态性测定亲源性等来确定，因为有一部分葡萄胎是可以出现恶性变的。

3、对于GTN的诊断，通过常规检查及病史大多数可以明确诊断，必要时需要通过腹腔镜、宫腔镜等获取组织病理学检查结果来进行鉴别诊断。

4、至于PSTT及ETT，因病史大多数不典型，可以继发于任何妊娠后，甚至是足月产后，临床表现各异，同时伴有血清hC***平的轻度升高甚至血清hC***平正常，在诊断上是比较困难的，因此，诊断该类肿瘤诊断的“金标准”，病理诊断及相关的免疫组化法检测是诊断的必要条件。

二、需要正确认识GTN临床分期及预后评分系统

主要依据于国际妇产科联盟（FIGO）2000年的临床分期及预后评分系统：

1、FIGO临床分期反应疾病的发展规律。预后评分将患者分为高危和低危分组，评分0～6分为低危患者，FIGO预后评分≥7分为高危患者，其中FIGO预后评分≥12分为极高危患者。

2、需要特别注意，在临床上最好是将FIGO临床分期和预后评分相结合来综合判断，可以在疾病初期进行全面评估，对于治疗及预后有重要的指导意义。

3、FIGO的最新GTN诊治指南中建议，对于预后评分为0～6分的低危患者均采用单药化疗。但是这种办法也不是绝对的，有大约20~30%患者具有耐药性或者是容易复发。

4、对于高危患者，除了评分≥7分者，某些国家认为满足如下任何1条即纳入高危组：（1）前次妊娠为足月产；（2）多于1个部位的子宫外转移病灶；（3）存在脑、肝、肾、脾或消化道中任何部位的转移；（4）既往有化疗失败史；（5）距离末次妊娠的间隔时间>12个月。

三、GTD的治疗：

1、良性葡萄胎的治疗：

（1）原则上是确诊后，应尽快在超声监视下由有经验的妇科医师行清宫术，尽量一次清净，不常规行二次清宫术，只有当清宫时子宫超过孕12周大小、一次清宫难以完全清净时，可在术后1周行超声检查了解有无残留，如有残留则需行二次清宫术。

（2）清宫术后建议每周复查血清hC***平，多数患者在清宫术后12周内血清hC***平降至正常，血清hC***平连续3周正常后，继续每个月复查至术后6个月，若是没有问题，方可确定临床治愈。

2、GTN患者的治疗需要严格依据其临床分期与预后评分来决定治疗方案：

（1）对于低危患者，首选单药化疗，但对于病理诊断为绒毛膜癌以及继发于葡萄胎后预后评分为5～6分的GTN患者可以直接采用联合方案化疗。

（2）高危患者的治疗首选联合化疗方案：建议在治疗的初期可以选用低剂量、较弱的化疗方案，如EP方案或Act-D+依托泊苷方案化疗1～2个疗程，待患者的一般状况好转后，再转为上述较强的化疗方案。这样做的主要目的是为了预防出现药物严重的副作用，甚至是多脏器功能衰竭。

总之，对于妊娠滋养细胞疾病，需要遵守“规范诊断、规范治疗”的原则，强调早期发现、早期治疗。另外，对于良性葡萄胎，尽量做一次性清宫彻底，尽量避免二次清宫；同时，还需要注意鉴别是否有恶性变的情况，尤其是对于胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT），需要注意做充分的化疗，疗程一定要完整。