外科常用抗菌药物及其主要药效学特点

导读根据药效学特点，抗菌药物可分为杀菌剂和抑菌剂。杀菌剂又可分为繁殖期杀菌剂（如P-内酰胺类 抗生索、万古霉素）和静止期杀菌剂（如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗菌药、两性霉索B)。

1.靑霉素类抗生索青霉素是针对革兰阳性和阴性球菌的强大杀菌剂，在农村和小城市仍广为应用，但在大城市大医院，其疗效因耐药菌株日益增多而大受影响。在目前的青霉素素制剂中，半合成的氯唑西林钠抗革兰阳性球菌活性最强，苯唑西林钠次之，但对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA)或耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌都无效。常用的广谱青霉索有氨苄西林、阿莫西林、替卡西林和哌拉西 林钠，能杀灭常见的革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，后二者还有抗铜绿假单胞菌和抗厌氧菌作用。

靑霉素类抗生素的优点是毒副作用少，选择余地较大，价格不高；主要缺点是容易被细菌产生的各种β-内酰胺酶破坏而失效。添加β-内酰胺酶抑制药能加强它们对产超广谱β-内酰胺酶（ESBL)细菌的作用，制剂有氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-他唑巴坦等。

2.头孢菌素类抗生素品种繁多。第一代头孢菌素对革兰阳性球菌强，对革兰阴性杆菌略弱，对铜绿假单胞菌无效，有轻微肾毒性。外科常用的是头孢唑林钠、头孢氨苄和头孢拉定。第二代头孢菌素抗菌谱比第一代广，对革兰阴性杆菌作用强，但不能抑杀铜绿假单胞菌，对革兰阳性球菌略逊于第一代。对细菌产生的灭活酶较稳定，肾毒性很小。常用且疗效较好的有头孢呋辛和头孢西丁钠、头孢甲氧唑等。第三代头孢菌素抗菌谱更广，对革兰阴性杆菌活性更强，对酶更稳定，有些品种对铜绿假单胞菌有效；对革兰阳性球菌则不如第一、二代头孢菌素。基本上无肾毒性，但拉氧头孢钠，可引起低凝血酶原 反应，有出血倾向或接受抗凝治疗者慎用。常用的有头孢噻肟钠、头孢曲松钠（半衰期长）、头孢唑肟、 拉氧头孢钠、头孢哌酮钠、头孢他啶等，后两个药对铜绿假单胞菌有较强活性。

第四代头孢菌素有头孢匹隆、头孢吡肟，其特点是对革兰阳性菌的活性比第三代强，对产C类β-内 酰胺酶的细菌有一疗效，组织穿透力强于第二、三代头孢菌素。

头孢菌索类抗生素的优点是谱广，效好，毒副作用小，安全；缺点是价格昂贵，尤其是第三、四代。头孢菌素与P-内酰胺酶抑制药同用也能减少部分细菌对其产生的耐药性，制剂有头孢哌酮-舒巴坦。

3.其他β-内酰胺类抗生素单环类有氨曲南，对革兰阴性菌作用强，对酶稳定，极少引起过敏反应， 可用于对青霉索类抗生素和头孢菌素类抗生素过敏者，能抗铜绿假单胞菌，但对革兰阳性菌很弱。碳W痗 烯类有亚胺培南和美罗培南，是目前已知抗菌谱最广的抗生素，对革兰阳件菌和阴性尚、铜绿假单胞菌、 肠球菌、绝大多数厌氧菌和多車:耐药细菌（如产C类p-内酰胺酶的肠杆菌属）均有强或很强的杀菌活性， 但价格也最高，只宜应用于危重难治病例。亚胺培南在肾小管易被脱氢肽酶水解灭活，故制剂中添加该酶 的抑制剂西司他丁。美罗培南则不需添加抑制剂。

4.氨基糖苷类抗生素这是一类广谱抗生素，对革兰阳性菌和革兰阴性肠道杆菌有较强的杀菌活性，大多对铜绿假单胞菌也有效，但厌氧菌对其天然耐药。最常用的是庆大霉素，但耐药菌株H多，在城市医 院疗效已大不如前。妥布霉素较庆大霉素抗菌活性要强。阿米卡星抗菌作用更强，谱更广，耐药菌株较 少，是目前此类药物中最好的品种。氨基糖苷类抗生素最大的缺点是有耳、肾毐性，在使用过程中应严密 观察，且不宜用于肾功能不全病人。奈替米星毒性最小，对铜绿假单胞菌也有效。

5.糖肽类抗生素是窄谱杀菌剂，主要有万古霉素和***拉宁，两者作用相似，但***拉宁不良反 应（肾毒性）率较低。它们是抗革兰阳性球菌抗生素中最强者，对耐药性特别强的MKSA基本上〗00%有 效，迄今全球只发现过5株对万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。对引起假膜性肠炎的厌氧艰难梭状芽孢杆 菌有特效，对难以对付的肠球菌也有良效，但耐菌肠球菌已逐渐增多，因而不宜将其作为治疗肠球菌感染 的一线药物，以免诱导产生更多的耐药菌株》此类抗生素有一定的肾毒性，静脉给药易引起血栓性静脉 炎，有时还会出现皮肤潮红、瘙痒和血压下降（红人综合征），因此要严格控制给药速度。

6.林可霉素和克林霉素，对革兰阳性球菌和杆菌（如破伤风梭菌、产气荚膜梭菌） 有较强的抗繭活性，尤其是克林霉素： 除类杆菌外，几乎所有革兰阴性菌都对其耐药。此类抗生素能在# 组织中形成尚浓度，适用于骨和关节化脓性感染。主要经胆汁、粪便排泄；在肠道中可能引起菌群失调诱 发假膜性肠炎是其缺点。

7.喹诺酬类抗菌药这是一类近年开发较多、前景较好的化学合成药。一般将其分为前后三代产品， 第一、二代的代表分别是萘啶酸和吡哌酸，因抗菌作用不够强和副作用，现已基本不用。第三代是氟喹诺 _类药物，有诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、司氟沙星（司帕沙星）等。新产品（或称第四代）还有莫西沙星、加替沙星、吉米沙星和曲伐沙星，但后者因发现可引起严重肝损害而退出了中 国市场。优点是抗菌谱广，抗菌作用较强（尤其对革兰阴性菌），组织分布广，组织浓度高（常高于血浓 度），半衰期长（3?16小时），与抗生素无交叉耐药，特别适用于对常用抗生素耐药者。缺点是除第四代 外对革兰阳性菌的作用略弱或极弱，对厌氧菌也不够强。此外，动物实验发现喹诺酮类可影响幼年动物的 软骨发育，因此小儿不宜。但近来已有学者对此提出修正意见。

8.抗厌氧菌药许多抗生素都有一定的抗厌氧菌活性，但化学合成的硝基咪唑类衍生物甲硝唑以其 抗厌氧菌谱广、对菌体穿透力强、不易耐药、价格低廉、毒副作用少的特点，成为临床上的首选药物。近 年进入临床的替硝唑、奥硝唑作用更强，不良反应更少，但价格也昂贵得多。但此类药物对需氧菌全然无 效，故常与其他抗生素伍用。由于厌氧菌大多与需氧菌共同引起混合感染，能同时抑杀需氧菌和厌氧菌的 广谱抗生素便具有一定的优势，它们有：①青霉素类中的哌拉西林、替卡西林、美洛西林，尤其是它们与β-内酰胺酶抑制药的混合制剂哌拉西林-他唑巴坦和替卡西林-克拉维酸等；②头孢菌素类中的头孢西丁 钠、头孢美他醇、头孢哌酮钠、拉氧头孢钠；③碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南；④喹诺酮类中的司氟 沙星、左氧氟沙星、克林沙星等。

9.抗真菌药两性霉素B是最强有力的广谱抗深部真菌感染药，儿乎对所有致病性真菌都有效，尽 管毐副作用大而多（尤其是肾毒性），临床上仍有应用价值。为减轻其毒副作用，可采取减少用贵或与其 他抗真菌药联合应用等方法，或使用毒性较低的脂质体两性镩素B和胶质分散体两性霉素B。氟胞嘧啶毒 性小，但抗菌谱窄，易产牛耐药，主要用于念珠菌和隐球菌引起的感染。临床上最常使用的是氮唑类合成 药，其中三唑类的氟康唑由于具有对最常见的白色念珠菌杀菌活性强、组织分布广、半衰期长（24?36 小时）、肝毒性小、安全性好等优点，成为目前临床首选的抗深部真菌感染药，但对曲霉菌和毛霉菌感染无效。对非白色念珠菌和曲霉菌有较强杀菌活性的有伊曲康唑、伏五康唑、卡泊芬净等。

根据药效学特点，抗菌药物可分为杀菌剂和抑菌剂。杀菌剂又可分为繁殖期杀菌剂（如P-内酰胺类 抗生索、万古霉素）和静止期杀菌剂（如氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗菌药、两性霉索B)。有些抗菌 药的杀菌作用与其浓度呈正相关，浓度越商，效力越强，称为浓度依赖性杀菌剂，如氨基糖苷类和喹诺酮 类。有些抗菌药在浓度达到一定水平后，洱增加浓度并不能提高杀菌效果，但延长药物在血和组织中有效 浓度的维持时间（MIC以上时间，time above MIC)却能加强杀菌效果，这些药物属于时间依赖性杀菌剂， 如P-内酰胺类抗生素。许多抗菌药还具有抗生素后效应。即抗生素在血和组织中降到有效浓度以下甚至消失之后，细菌仍在一定时间内继续被抑制而不能增殖。在体内，氨基糖苷类和喹诺酮类的PAE可长达6?10小时，而β内酰胺类的PAE则相当短。PAE的长短，是合理制订用药方 案的重要考虑因素。