单纯疱疹病毒1型脑炎的诊治要点解读

传染病科 传染危重室 2018-11-22 12:00  浏览 :793
导读引起脑炎的单纯疱疹病毒,通常是1型。HSV-1型病毒性脑炎虽然少见,但病情严重,是世界各地散发性、致命性脑炎的最常见原因之一。

单纯疱疹病毒(HSV)分为2型,HSV-1HSV-2,是常见的病毒感染,常引起皮肤、口腔、嘴唇、眼睛及生殖器等部位反复感染。除了以上部位的病变之外,也可引起严重的感染,如脑炎或脑膜炎、新生儿疱疹,特别是HIV感染者,由于免疫功能受损,常引起弥散性疾病。HSV-1HSV-2均可感染口腔与生殖器,但HSV-1常引起齿龈炎、口角疱疹和角膜疱疹,而HSV-2常累及生殖器。HSV主要通过与感染者密切接触传播,病毒常由疱疹破溃处向外大量释放,造成疾病的传染。


引起脑炎的单纯疱疹病毒,通常是1型。HSV-1型病毒性脑炎虽然少见,但病情严重,是世界各地散发性、致命性脑炎的最常见原因之一。其临床表现以急性发热、、头痛、癫痫发作、神经系统定位体征和意识受损为特征。尽管有针对性的抗病毒治疗,但常因诊断不及时,延误治疗时机,仍是一种危害很大、并发症多、死亡率高的疾病,临床要引起重视。以下,通过对相关指南的解读,阐述一下该病的临床诊治问题。


1、流行病学

在疾病报告网络资料齐全的美国,每年约有2万例病毒性脑炎,大约10%-20%HSV-1型脑炎。发病年龄见于各年龄段人群,其中1/3的病例是儿童和青少年。我国这方面的资料比较少,但从散见的报告和病例分析资料可以看出,HSV-1型脑炎并非罕见。几乎所有的非新生儿疱疹性脑炎都是由HSV-1引起,而新生儿则可能由HSV-1HSV-2引起。


2、发病机制

HSV-1通过三种途径入侵中枢神经系统(CNS):原发感染者通过三叉神经和嗅神经束、复发HSV-1感染多由于病毒活化和激动后播散、部分患者者潜伏在CNSHSV-1原位激活引起。HSV-1感染CNS的坏死部位一般发生在大脑颞叶,其临床表现与受损区域是一致的。HSV-1感染CNS引起的脑损伤,多由免疫介导,不过具体的机制,还不是完全了解。


3、临床表现

HSV-1脑炎引起的局灶性神经病变常为急性,时间在一周内,这些症状包括:精神状态和意识的改变、失语、共济失调、局灶性颅神经功能缺陷、轻度偏瘫、言语障碍、局灶性癫痫发作等。90%以上的患者会出现上述症状中的一种,且伴有发热。其他临床表现包括:大小便失禁、无菌性脑膜炎、局限性皮疹、吉兰-巴雷综合征等,恢复期可有理解能力下降、言语错乱、自发性言语、记忆力受损和情绪失控等表现。一些行为综合征,也被认为与HSV-1脑炎有关,如轻度狂躁(表现为情绪高涨、过度活跃、睡眠需求减少、夸张的自负和性欲亢进等)、KBS综合征(表现为精神性失明、正常的愤怒和恐惧反应缺失及性活动增加等)、不同的遗忘。


4、辅助检查

脑脊液(CSF)检查一般淋巴细胞增多、红细胞数量增多及蛋白质水平升高。影像学上,MR提示颞叶异常是HSV-1脑炎最有力的诊断依据之一。脑电图检查,有80%的患者可同现局灶性脑电图检查异常,通常为受累区域显著的间歇性高振幅慢波,不过特异性不强。


5、诊断依据

HSV-1脑炎确诊的金标准,是通过PCR检测到脑脊液中有单纯疱疹病毒脱氧核糖核酸,该检查具有极高的敏感性和特异性,一般疾病早期即可呈阳性。脑活检通常用于不明原因脑炎死亡的检查。CSFHSV-1抗原抗体检测,对早期诊断并没有很好的帮助,抗体一般10天至两周后才呈现阳性。病毒培养还没有投入临床使用。


5、核心治疗

HSV-1脑炎是一种严重的CNS感染,即使在疾病早期积极治疗,仍有2/3的幸存者会遗留不同程度神经系统后遗症。所以,一旦考虑HSV-1脑炎,就应该立刻予以抗病毒治疗,以静脉给予阿昔洛韦为首选,用量为每8小时一次,每次10mg/kg,不推荐口服治疗。治疗的疗程一般14-21天,肾功能不全者需调整用量。用法是加入大量液体缓慢静脉输注,以预防结晶尿和肾衰竭。其他综合治疗,参考病毒性脑炎的有关资料。



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龙振昼 传染病科-传染科|副主任医师
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