临床老年共病带给我们的思考

导读多病共存也叫共病，是老年患者的特点。两种或以上慢性疾病共存于同一个老年人，简称为老年共病[1]。认识老年共病对于指导临床治疗具有十分重要的意义。本篇拟结合临床实际病例，就老年共病带来的困惑与疏漏，谈一点肤浅的体会。

多病共存也叫共病，是老年患者的特点。两种或以上慢性疾病共存于同一个老年人，简称为老年共病[1]。认识老年共病对于指导临床治疗具有十分重要的意义。本篇拟结合临床实际病例，就老年共病带来的困惑与疏漏，谈一点肤浅的体会。

病例介绍
男患，56岁，农民，主因发作性心悸、胸闷10余年，咳嗽2周，加重7天来诊。

10余年前无明显诱因出现心悸、胸闷，活动后加重，在当地按“冠心病”治疗，上述症状时轻时重，2年前发现心律失常，心脏扩大，诊为“缺血性心肌病、房颤”而予“依那普利、消心痛、***”等药物治疗，症状一度好转，一般活动不受限制。2月前开始出现干咳、无痰，伴出汗，自觉胸闷、乏力明显，不发热，自行服用“罗红霉素”治疗，症状不见减轻。入院7天前自觉症状反而加重，咳嗽转为阵发性非痉挛性咳嗽，可少量稀痰，无咳血或痰中带血丝，无胸痛发作，无午后潮热。食欲差，近7天来症状逐渐加重，为求进一步诊治，转来诊。发病以来，夜间睡眠差，且出汗较多，尿少，大便每2-3天解1次，成形，能排出。

既往有高血压10余年，血压最高时可达175/100mmHg。应用降压药后血压控制良好。无糖尿病、肝肾疾病史，30年前曾患肺结核，已治愈。其他无特殊。

入院查体：体温38.5°C，脉搏120次/分,R18次/分，血压121/93mmHg。慢性病容，半坐卧位，全身出汗较多，神志清，精神萎靡不振，双眼睑轻度水肿，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳鼻无异常，口唇紫绀，咽充血，颈静脉怒张，颈软，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，左肺底闻及水泡音。心前区无隆起，心脏向左扩大，心尖搏动弥散，心音强弱不等，心律不齐，心律149次/分，心尖区可闻及收缩中晚期非喷射样喀喇音。腹部平软，肝脏轻度肿大，脾不大，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢无畸形，**、及外生殖器无异常，双下肢轻度压陷性水肿。未见杵状指（趾）。神经系统查体无异常。

辅助检查：血常规、尿常规、粪常规无明显异常；肝肾功轻度异常；甲功无异常；血钾、氯正常、血钠130mmol/L；心电图：快速房颤，左室大；胸片示双肺纹理增多、散乱，双肺下叶片状密度增高影，信用形态呈普大型。印象：双肺炎症；心肌病。心脏彩超：AO3.50cm，LA6.02cm，RV1.90cm，IVS0.73cm，LV7.68cm，LVPW0.84cm。左房左室内径明显增大，心肌动度普遍减低，以室间隔为著。二尖瓣前后叶略增强，腱索较细，瓣尖处细线样回声，随瓣膜摆动，收缩期前后叶拖入左房，以后叶明显。CDFI探及二尖瓣重度反流信号。

初步诊断：缺血性心肌病，心房纤颤，慢性心衰，二尖瓣脱垂；高血压病（3级，高危）；肺内感染；低钠血症。

入院后给予卧床休息，低脂限盐饮食，吸氧，心电监护，纠正低钠，拜阿斯匹灵0.1qd；代文80mgqd；安体舒通20mgbid；双氢克尿噻25mgbid；合心爽30mgtid；欣康20mg入液VDqd以及抗生素哌拉西林他唑巴坦抗感染。

住院当晚，病情波动，夜间巡视病房时发现患者阵发性咳嗽、仍大量出汗、不能平卧，且烦躁不安。此时患者白班液体已用完。查看医嘱后嘱明日停用欣康，给予**20mg静推，***0.25mg、倍他乐克12.5mg口服，半小时后患者转为平稳，入眠。

讨论 

共病在老年发病人群中可说是屡见不鲜。如今医学分工越来越细化，在很多专科医院，心内科还会被细分为高血压组、冠脉疾病组、心律失常组和心力衰竭组。医学越来越精细、微观。专则专矣，但临床横向联系却受到了限制。似乎忽略了一群老年共病患者的实际情况，老年患者常常高血压、糖尿病、心脏病、骨质疏松等多种疾病共存，可想而知，相互间互相影响。这些老年患者，临床症状比较复杂，医疗问题也是如此，处理相当棘手，用药捉襟见肘。本例患者由于缺血性心脏病，应用硝酸酯类药物欣康本无可厚非，但患者同时有心脏瓣膜损害（二尖瓣脱垂综合征），硝酸酯类药物可加重二尖瓣脱垂，以致出现病情波动。这是本例的一个疏漏。二尖瓣脱垂患者常引发各种心律失常，首选β受体阻断药进行治疗。β受体阻滞剂对心悸、胸痛、乏力、焦虑有效。患者有慢性心衰，在综合治疗的基础上还要注重改善心功能。另外，该患者同时存在房颤，是应使用华法林的指征。二尖瓣脱垂综合征出现心房纤颤者，同时存在以下临床情况之一时应使用华法林：年龄大于65岁，高血压，二尖瓣反流性杂音，心力衰竭病史等，无上述情况则使用阿司匹林。本例患者已予以应用。本例如果家庭经济条件允许，请心脏外科会诊，协助诊治是一种不错的选择。总之，怎样为患者缓解困局，走出窘境，是临床医生殖器得深思的现实问题。

对于老年共病，笔者有以下思考：
1.人口老龄化后，对于老年医学科的发展是一个机遇和挑战。老年医学的兴起，是一种针对“全人”而非“脏器和系统”的全面认识。可能是一种新的社会需求，对于患者的心理和生理疾病的稳定更有益处。老年医学的发展，有助于贴近老年患者人群，促进老年共病的认识水平。所以，老年医学科是老年共病模式下的新需求。
2.老年共病发生率高，极大增加了疾病管理的复杂性，增加不良预后风险，严重影响老年患者的功能和生活质量。要正确对待老年共病及其相互联系。提高认识，及时处理临床发生的矛盾。应及时筛查不合理用药，做好用药的“减法”，尽量避免医源性损害。
3.熟练掌握药物药理特点。注意单病用药与共病用药的区别。除分清主次外，还要注意细节问题。
4.全科思维弥补了当前综合医院中分科过细的不足。缺血性心脏病合并二尖瓣脱垂综合征带来的危害不仅仅是“1+1=2”，临床医生在遇到这样的患者时应当引起足够的重视，不可掉以轻心[2]。
5.临床上需要综合评估病情，积极推行实施以患者为中心的老年共病个体化诊治策略[1,3]。

参考文献

1.崔瑶，刘谦，秦明照.老年共病现状及管理策略.中国全科医学，2017,20（23）:2816-2819
2.张远慧.二尖瓣脱垂综合征的诊断与治疗.新医学, 2007,38 (7):428-430
3.闫巍，王杰萍，张洪波，等.老年共病患者在诊疗中面临的问题及应对策略.中国全科医学，2018,21（3）:261-264