介绍下上颈椎损伤的齿状突前路螺钉技术

导读齿状突前路螺钉骨折端加压固定技术为目前采用最多的术式。

治疗上颈椎损伤的基本方法是:牵引、制动、复位和固定。治疗的目标是保护神经结构、消除与纠正骨折和脱位、提供与保证无痛颈椎的长期稳定性。 治疗方法的选择需要依据神经损伤水平、骨折的类型、年龄及脊柱的稳定性等诸多因素，了解损伤的生物力学机制是非常重要的。

齿状突前路螺钉骨折端加压固定技术为目前采用最多的术式。

手术适应症与禁忌证

1. 适应症

Bohlei于1981年首次报道齿状突前路螺钉内固定术,多应用于治疗易发生骨不连的无移位或成角的H型齿状突骨折和不稳定的浅III型齿状突骨折。II型齿突横型骨折及骨折线由前上向后下的短斜型骨折可采用前路螺钉内固定术。

2. 禁忌证

(1) 斜行骨折和骨折片过多的粉碎性骨折；

(2) 齿状突游离小骨；

(3) 不稳定的II型齿状突骨折或浅的111齿状突 骨折；

(4) 陈旧性的、不可逆的骨折移位；

(5) 伴有横韧带断裂；

(6) 伴一侧或双侧寰枢关节骨折；

(7) 伴有不稳定的Jefferson骨折；

(8) 齿状突病理性骨折；

(9) 解剖障碍限制颈椎伸展，如桶状胸、明显的 驼背畸形、短粗颈等，应选用其他稳定方法。

本术式优缺点

1. 优点

(1) 与后路融合相比保持了寰枢椎的活动度；

(2) 提供坚固的骨折固定，降低对外固定的依 赖；

(3) 获得更髙的临床融合率；

(4) 使两骨折片靠紧贴近。

2. 缺点技术要求高是关键。整个手术过程必 须依靠极佳的X线透视下成像定位，同时确定螺钉进入齿状突基底部的角度是非常困难的。

施术步骤：

施行颈前路齿突螺钉内固定的前提是齿突骨折能得到解剖复位，术前CT扫描评判齿突骨折近、远端间的骨骼直径和相应的齿突、椎体的骨密度。

麻醉宜选用清醒诱导状态下的经鼻腔插管技术，患者平卧于手术床上，Mayfield牵引弓固定头颅，并与A型支架相连接#该支架在中线部位没有 纵向连接杆，便于术中进行正侧位透视成像。在上下牙齿间，放置可透视X线的咬合牙堑，以便获得清晰的齿突张口位影像。

手术应在具有增敏系统的透视设备监视下进行，高质量清晰的影像是该手术顺利进行的关键之一。对骨折进行复位，使其解剖复位位或接近解剖复位位，是施行螺钉内固定的前提。在C4-5平面，作标准的Smith-Robinson横型切口，从颈部血管神经鞘和内脏鞘之间进入，显露出椎前颈长肌，并向上剥离直至C3椎间隙，暴露枢椎椎体。切开椎间盘前部纤维环，显露Q椎体的前下缘终板。在双平面(垂直+水平)影响增强X 线透视引导下，以椎体前下方准确地钻人1- 2枚头端带缧纹的克氏针导向针，直至齿突尖部。注意保护椎体进针处骨皮质的完整性，过度地破坏骨质很容易使固定螺钉滑出。

操作中必须时刻注意明确克氏针与螺钉的方向、深度和骨折端的位置,在钻孔和攻丝时必须注意保护好软组织。如置入2枚螺钉，可分别从旁开中线3?4 mm处进钉，对准齿突尖部小心钻人，并向齿突中线靠拢汇聚。保留一枚导针固定骨折端，退出另一枚导针后采用直径2.5 mm的松质骨钻头钻孔，并透视密切观察其进 针深度。要求导针刚好穿过齿突尖部皮质骨，而伢 钻钻头仅位于齿突尖皮质下方。测量骨孔深度后置 人3. 5 mm螺钉进行固定。同样的方法置入另一枚 螺钉。须强调的是要防止导针或钻头钻人过深进入 颅腔损伤脑组织。术前的牵引、术后两个月的HaioVest 架或颈胸石音固定是必要的。

确定置入螺钉数目选择一枚还是两枚：

从生物力学测试上看，齿状突前路螺钉固定后 获得的稳定性只是生理正常时的50%。虽然置入 两枚螺钉可减少齿状突骨折远端旋转、提高了抗伸 展强度，但许多研究认为单枚缧钉已具有足够的稳 定强度，置人单枚或双枚螺钉并无显著性差异。对螺钉的选择,应根据患者的具体情况而定，如齿突横 截面的大小，是否需要控制旋转移位等。

是否用于治疗陈旧性齿状突骨折

一般认为陈旧性齿状突骨折会明显增加骨不发生率，可行结合后路寰枢融合的三点融合。