肿瘤的手术治疗概述

导读良性肿瘤及临界性肿瘤的治疗以手术切除为主，切除必须彻底，治疗不当极易导致复发及恶变。纤维 瘤切除不彻底，反复复发变为纤维肉瘤

良性肿瘤及临界性肿瘤的治疗以手术切除为主，切除必须彻底，治疗不当极易导致复发及恶变。纤维 瘤切除不彻底，反复复发变为纤维肉瘤；咽部的**状瘤有报道切除13次，反复发作经颅咽管达中耳， 成为形态上高度恶性的**状癌；皮肤交界痣切除不彻底发展为恶性黑色素瘤等等。因此，肿瘤的第一次治疗正确与否极为重要。

恶性肿瘤的治疗，手术切除仍然是最有效的治疗方法。恶性肿瘤的手术须严格遵循一般外科学原则，无菌操作，减少组织损伤及注意出血止血等基本操作。此外，在拟定治疗方案时有其特殊要求，如：

①根治手术前必须确诊，必要时术中行冷冻切片争取正确的病理诊断；

②对肿瘤的范围与分期应有所估计；

③机体的状况与反应性的估计也是拟定治疗方案的重要因素。

自1809?1894年Halsted发表了典型的乳腺 癌根治术以来，就奠定了手术治疗的原则。以后有人为了减少转移复发，术中尽早结扎相应静脉血流，避 免瘤细胞血行扩散，提出了无瘤技术（mm-touch technic)的概念与措施，对不同部位肿瘤提出不同规范， 如乙状结肠癌先结扎肠系膜动静脉，并结扎肿瘤两端肠管。

外科手术为一种方法，在肿瘤的诊治中，随应用的目的不同可分为预防性、诊断性、对症性、根治性等，现分述如下。

(一）预防性手术

对黏膜白斑、乳腺囊性小叶增生、大肠腺瘤**肉、慢性胃溃疡、大肠血吸虫肉芽肿、位于手足易摩擦部位的黑痣、老年角化症等癌前病变的切除治疗。

(二）诊断性手术

肿瘤组织病理学检查的标本来自经不同手术，包括对小的肿瘤切除病理检查、大的肿瘤作穿刺取材检查，或术中切取小块组织送冷冻切片诊断或常规病理检查。位于四肢者，如需截肢取材时在双重止血带下 切取。有溃疡者切取小块送检。对深部或胸、腹腔、颅骨内常需开颅、开胸、开腹，发现肿瘤后活检证 实，如可能则立即进行治疗性手术等，所谓的探查术即在获得诊断后进行相应的治疗。

(三）对症性治疗或姑息性切除

此种手术属解除症状而非根治性手术，以解除病人痛苦，改善生存质童。如：

①空腔脏器梗阻时行捷径手术，如晚期胃癌幽门梗阻行胃空肠吻合，胰头癌胆道梗阻行胆总管内引流，直肠癌梗阻行人工**等；

②溃烂出血的乳腺癌，根治困难时行单乳切除以解除痛苦；

③去势手术治疗激索依赖性肿瘤，如乳腺 癌者行卵巢切除，前列腺癌行睾丸切除；

④晚期肿瘤行减体积手术（reductive surgery)以提高化疗效果， 因大肿瘤存在封闭因子，切除大块肿瘤，可减少封闭因子，提高免疫功能；

⑤辅助性手术，如动脉内插管 化疗争取肿瘤缩小，行二期切除肿瘤，如肝动脉介入化疗后肝癌缩小争取切除；

固定的直肠或子宫颈癌手术切除困难，先行股动脉插管化疗；乳腺癌行颈横动脉插管化疗，头颈部肿瘤经颞或舌动脉插管化疗等。

(四）复发或转移灶的手术治疗

对于手术后单个的肝、肺、脑转移灶的切除治疗，仍可争取5年生存率，故应持积极态度。对放疗后 局部复发者有可能再手术，如宫颈癌、喉癌、口腔癌等。胃肠道癌吻合口复发亦有再手术切除者。肉瘤术 后复发率较高（25%?90%),易产生血道转移，仅局部复发发展缓慢的可争取再切除根治，如皮肤纤维肉瘤。

在腹腔，由于胃肠癌术后易腹腔内复发，故有人提出在第一次根治术后6?12个月再剖腹探査，即第二次探査（second-look surgery)。仔细探査原手术部位、全腹腔及盆腔，如无复发则每间隔6?12个月探 查1次，而并非有症状者探査，

(五）根治性手术

根治性手术为手术治疗的目的，但并不排除术后的各种辅助性治疗。有的学者主张在原拟订根治术基 础上进一步扩大手术范围，称扩大根治，或称超根治术，如乳腺癌扩大根治即在原根治范围外增加内乳区 淋巴结清扫，直肠癌扩大根治即包括了清扫闭孔窝淋巴结群。也有由于根治术范围过大而加以改良，如保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术。近些年结合检测哨兵淋巴结的保乳手术，术后放、化疗达根治目的。

各种癌瘤根治性手术要求：

①应将原发灶与区域淋巴结做整块切除，自四周向原灶中心解剖；

②术中做活检者应按污染性手术处理，更换手套与器械及手术野消毒巾；

③术中不应切入肿瘤或与淋巴结之间组 织，以免癌细胞污染创面。

肉瘤的根治术根据部位而定。切除范围应包括其周围3cm的正常组织，如皮肤隆突性纤维肉瘤，其 下筋膜切除亦应扩大1-2cm。如来自肌肉者应包括肌肉的起止点切除，故如截肢应在其起止点以上。如 侵及神经应取切断面的神经做冷冻切片，因肿瘤易沿神经转移。如条件许可，肢体肉瘤切除应在控制血流 或双重止血带下进行，以防止血道播散。

术中为防止肿瘤播散的措施包括：

①以纱布垫或胶布封闭保护隔离好有创面的癌表面；

②截肢者不采 用抬高患肢减少失血的方式，以避免肿瘤细胞回流；

③切口要足够，以免分离肿瘤时及腹内肿瘤托出时受 挤压；

④保护好剖腹切口，以避免肿瘤细胞创口种植；

⑤探查胸腹腔内肿瘤自远处肿瘤部位到近瘤，以免 癌细胞扩散种植；

⑥尽早结扎与肿瘤交通的血管，采取无瘤技术；

⑦术后以蒸馏水冲洗腹腔，创面以0.01%氮芥或0.125%-0.25%氟尿嘧啶（5-Fu)浸泡5分钟，以防肿瘤局部种植。术后及时应用辅助化疗，一般在2-4周以内开始，在播散的癌细胞形成转移灶以前进行。

在肿瘤手术治疗中有激光手术切割或激***化治疗，快速简便出血少，正常组织损伤少，多用于头面部。超声手术切割亦是出血少，损伤少，现已较成功地应用于颅内肿瘤及肝叶切除等手术。冷冻手术为应 用液氮气化后降温原理，有插入冷冻及接触冷冻等方法，组织冷冻坏死后具有免疫治疗作用。应用于脑肿 瘤、血管瘤，具有出血少、安全、组织反应较轻的特点，对浅表皮肤肿瘤，效果亦较显见。肿瘤外科是依 托于其他相关学科深化而发展的，肿瘤是全身疾病的局部表现，理想的肿瘤根治手术是最大限度达到根治 H的，最小范围的损伤或创伤。微创外科随着早期病人易于诊断而更显得重要，各种内腔镜检测技术为肿瘤外科开辟了新领域。术前化疗的新辅助化疗等均有助于手术切除及治愈率的提髙，恶性实体肿瘤以外科为主的个体化综合治疗的概念已成为肿瘤治疗的常规选择方案。