外科基本操作之缝合

导读缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建通道，是保证良好愈合的基本条件。缝合能起对合或闭合组织的作用，可促迸伤口愈合、止血以及帮助器官结构重建或整形。近年来，有用器械钉合和黏合剂的方法代替一部分缝合，但缝合仍是最常用的方法。

缝合是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建通道，是保证良好愈合的基本条件。缝合能起对合或闭合组织的作用，可促迸伤口愈合、止血以及帮助器官结构重建或整形。近年来，有用器械钉合和黏合剂的方法代替一部分缝合，但缝合仍是最常用的方法。

缝合方法

缝合有多种方式，基本上可分单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合3类，各类又有间断的和连续的两种。缝合方式的选择，主要是根据治疗目的和组织结构不同。良好的缝合应达到:①使组织对合，而且能保持足够的张力强度（如咳嗽时腹壁切口不哆开）;②组织能顺利修复，直至伤口愈合;③缝合处愈合后不影响功能（如肠管吻 合后无狭窄）。任何方式的缝合，被缝线结扎的组织都会发生缺血，加以缝线的**，局部有炎症反应，所以，原 则上缝合线骑跨的组织应尽童少，残留在组织内的线头应尽量短，手术中大多用间断缝合。然而，连续缝合有 增加组织对合的严密性、制止渗血和节省时间 (可比间断缝合节省一半以上时间）等优点，故 可适当使用。以下举一般的伤口缝合、肠管吻合和血管吻合为例，说明单纯缝合、内翻缝合和外翻缝合的方法。

1.一般的伤口缝合主要用间断单纯缝合 法。缝合的层次是深筋膜、肌膜、腱膜、浅筋膜和 皮肤。骨節肌和皮下脂肪组织的张力强度很小，缝合后易撕脱。间断单纯缝合的方式有:普通穿 线(穿透)缝合，8字形缝合，U形缝合等。显然，普通缝合的张力强度不如其他方式，但残留线头 最小，故经常使用。如果伤口张力很大，超过筋膜、腱膜用8字 形或U形缝合的强度，则需用减张缝合，即用粗 丝线或金M丝等将多层组织一并缝合。为了避 免缝线切人皮肤，应加弹性材料（如橡胶）于皮 肤与缝线之间，以缓冲切入作用。这种成块缝合 影响组织层次的对合，故不宜常规使用。

2.肠管的吻合要求吻合处肠壁内翻和 浆膜对合，主要是防止外翻后黏膜对黏膜，愈个 合不良而发生肠内容物漏出。肠管的黏膜较脆 弱，浆膜很薄，实际可供缝合的是肌黏膜 (mucosa muscularis)和肌层。肠管各种缝合 方式的区别，在于缝合的层次不同。

(1)肠管浆膜对合法:如Lem- bert 式、Halsted 式、Dupuytren 式、Connell 式（连续 Halsted 式等

(2)肠管双层缝合法:如Czerny式、Parker-Kerr式等

(3)肠管单层缝合法:如Albert式、Gambee式、Wolfler式等。

目前，肠管吻合趋向于单层缝合。因为双层缝合虽有闭合肠壁完全和增加张力强度的优点，但有以下缺点：①组织反应大，有明显水肿；②缝合的内层血循环不良，容易坏死；③缝合处突向肠腔，或术后形 成较大的瘢痕，容易引起肠管狭窄；④操作时间较长。单层缝合的缺点可能是闭合肠壁不够严密，但注意操作能弥补这点缺陷。

3.血管的吻合要求吻合处血管内膜外翻，为了防止血管腔狭窄和血栓形成。缝合前常需将血管纤 维被膜除去，可避免缝合时将被膜纤维带入血管壁内，且可减少血管痉挛的机会。缝合时又应避免血管平 滑肌**于血管内面，否则也较易形成血栓。用无损伤性针线可减少缝合后血液漏出机会。缝合时应先做 两定点或三定点缝合，定点缝线可作支持用，便于缝合。大血管吻合可用连续外翻缝合法或加间断外翻缝合。小血管吻合可用间断外翻缝合法。缝合时应从血管内向外引出针线，以免带入血管周围组织。

钉合即器械性缝合或吻合，其器械原理与钉书器相同。用此法代替手法缝合，可以节省时间， 对合比较整齐，且金属钉的组织反应轻微。但由 于术区的解剖关系和各种器官的钉合器不能通用，所以钉合只能在一定的范围内使用。此外，有时可因器械故障而钉合不全。

早年胃手术曾用钳式胃缝合器，能将胃切除平面的前、后壁钉合。以后研制的消化管吻合器 有多种，其基本构造有带钉模座的前端（圆锥形），以及推钉器和带有U形细钉的钉槽。例如：肠吻合时，将一个肠断端固定于钉模座端，另一肠断端固定于推钉器，压紧吻合器即可使肠管两端钉合，达到浆膜对合。这种钉合不适用于水肿、瘢痕或癌浸润的组织。使用前应阅读 说明书了解器械结构和性能。使用时注意，固定于吻合器上的肠壁应均匀、不过于松弛，钉模座与钉梢之间不应夹杂许多其他组织（如肠系膜）。近年来 有研制磁性吻合器，借磁力使浆肌层吻合，用于结肠-直肠的吻合。

血管的钉合：利用一对带尖刺的吻合圈互相抱合，达到血管外翻的端对端吻合，使用血管吻合器时，先将修整的血管断端挂到吻合夹上的一对吻合圈上，然后用抱合钳使吻合圈压紧，圈上的尖刺互相钩连，即可完成血管吻合。

缝合的基本原则：①缝合的创缘距与针间距 应均匀一致，这样看起来美观，是外科艺术；更重要的是使受力和分担的张力一致并且缝合严 密，不至于发生泄漏；②按组织的解剖层次进行 缝合，不要卷人或缝入其他组织。不要遗留残腔，防止积液、积血和感染；③缝线和缝针的选 择要适宜。无菌切口或沾染很轻的切口在清创和 消毒处理后可选用丝线；已感染或沾染严重的伤口可选用肠线；血管的吻合应选用相应型号的无损伤针线；④伤口有张力时应行减张缝合，伤口如缺损过大可考虑转移皮片修复或行皮片移植。