酷似支气管哮喘的糖尿病酮症酸中毒

导读儿童时期糖尿病可以并发症（DKA）形式首发，临床表现较为复杂，DKA发展至失代偿期后出现酸中毒大呼吸,表现为呼吸深快,呼吸困难，当肺部继发感染引起支气管平滑肌痉挛时可出现广泛哮鸣音表现，很容易误诊为支气管哮喘。临床应该引起高度的重视。

泛泛看来不稀奇，仔细推敲见转机。回头一看值千金，深入浅出解难题。

当初遇到这例病人时，我怎么也不会想到，典型的“支气管哮喘持续状态”，竟然是误诊。

案例

女，14岁，因喘息难以缓解，门诊以“哮喘持续状态”收入院治疗。当时查体：急性重病容，端坐呼吸，精神萎靡，口唇紫绀，两肺散在、弥漫分布的呼气相哮鸣音，呼气相延长，吸气、呼气相均有干啰音。

病史有待完善，从目前病史与查体来看，的确首先考虑支气管哮喘。但是，临床上常常有异病同症这一现象，症状虽然典型，并不代表就是哮喘。

入院后给予吸氧、抗感染、止痉、化痰、对症支持等综合治疗，积极完善辅助检查和咨询病史，奇怪的是患者没有在夜间或凌晨发作和加重的哮喘发作特征，既往没有类似发作史，当然哮喘首次发作亦未可知。进一步询问家族史时发现其母有糖尿病，这一线索引起了临床注意，患者的呼吸困难会不会另有原因

辅助检查：床边胸部X线无明显异常。血常规、肝肾功、甲功无异常，血糖高达23.6 mmol/L。血离子：钾4.12 mmol/L，钠130 mmol/L，氯102 mmol/L，二氧化碳结合力：12.4 mmol/L，血气分析：pH 7.31，氧分压：103 mmHg，二氧化碳分压：32 mmHg，碳酸氢根：16.1 mmol/L，碱剩余：-8.4 mmol/L，乳酸：0.5 mmol/L。糖化血红蛋白（HbA1c）12.60%。尿常规：尿糖3+，酮体2+。肝胆胰脾肾脏彩超未见异常。

诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）诊断需要有高血糖症,高血酮症和代谢性酸中毒的表现，若病人血或尿的葡萄糖,酮体都强阳性,可确诊。结合患者的血糖、尿常规及血气分析结果，可明确诊断为DKA。

住院经过:住院期间完善各项检查，明确诊断后给予补液、小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案、纠酸补钾及抗感染等综合治疗，病情缓解，出院。

最后诊断：糖尿病酮症酸中毒（DKA）合并肺部感染。

讨论

儿童时期糖尿病是指在15岁以前发生的糖尿病，分型为1型糖尿病、2型糖尿病及其他特殊类型糖尿病[1]。据文献报道，40%糖尿病患儿就诊时即处于酮症酸中毒状态，易误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑炎等[2]。

DKA的诊断并不困难，关键在于医生要想到该病的可能，特别是对于本病例这种症状不典型的患者，更要提高警惕性。另外，寻找糖尿病线索，做好糖尿病分类，对于指导今后的治疗大有裨益。本例患者发病年龄较小，而且有家族史，需要考虑年轻的成年发病型糖尿病（MODY）的可能。

回顾本例经过，误诊与确诊，只差一步距离。临床对于支气管哮喘患者，经规范治疗无缓解时，需要进一步分析原因：一是治疗是否正确；二是诱因是否去除；三是诊断是否正确。

本例启示：儿童时期糖尿病可以并发症（DKA）形式首发，临床表现较为复杂，DKA发展至失代偿期后出现酸中毒大呼吸,表现为呼吸深快,呼吸困难，当肺部继发感染引起支气管平滑肌痉挛时可出现广泛哮鸣音表现，很容易误诊为支气管哮喘。临床应该引起高度的重视。

参考文献
[1]胡亚美，江载芳，褚福堂.实用儿科学.第7版.北京，人民卫生出版社，2002:2042
[2]沈晓明，王卫平.儿科学.北京，人民卫生出版社，2008:437