腰椎创伤翻修术注意事项

现代脊柱创伤治疗的基本原则是恢复脊椎的正常排列；有效的减压，彻底去除致压物；恢复脊椎正常的生理曲度和椎间高度；坚强的固定使损伤阶段获得即刻稳定性，促进植骨融合并使患者早期活动。在采用了外科干预手段之后未达到上述目的并出现下列情况则可考虑再手术翻修：减压不彻底，神经根或脊髓压迫症状持续存在或加重者。腰椎排列未获满意纠正或存在腰椎不稳定有进展趋势者。植骨不融合、假关节形成或后凸畸形者。内植物并发症如松脱或断裂等。制定翻修术的术式，充分考虑翻修术中可能的困难和特殊情况。手术应有明确的目的和指征。

指征：腰椎创伤翻修术的目的常用的腰椎翻修术不外乎再次减压和再次稳定：

(1)减压术的目的：在于解除原先手术未能去除的神经致压物或手术后新出现的脊髓和神经根压迫。

(2)腰椎稳定手术的目的：在于重建腰椎的生理解剖，维持其功能所需的稳定性。适用于因以往融合术失败导致的持续性疼痛，畸形进行性加重或因骨结构不稳致神经功能障碍加重。近来腰椎手术技术和内固定方法不断改进，精良的器械和合理的内固定器材的出，使以往无法解决的问题可以得到处理，对于以往手术的不足也可加以纠正。当今的手术技术发展明显拓展了病例选择的范围，增加了翻修手术可以采用的手段。

一般原则：翻修手术的一般原则腰椎创伤翻修术前、术中及术后应遵循的一般原则包括：

(1)充分的术前准备：包括详细的病史采集及手术计划的制订，以及充分的手术器械准备等，另外翻修手术的创伤较前次手术大，术前应准备充足的血源。

(2)最大限度争取骨融合：改善患者局部及全身的情况，采取有效方法使融合获得最佳效果，如改善患者手术部位的血供，使用高质量植骨块(最好为自体骨）以及注意患者全身状况。

(3)恢复或改善腰椎解剖关系。

(4)选择合理的手术方式：翻修手术前应仔细考虑病变的各相关影响因素和解决办法，手术入路、减压范围、融合内固定方法的选择仍应遵循简单有效的原则，手术器械的准备应尽可能充分手术后应指导患者如何休息。

(5)神经减压：无论是原先手术残留的或新出现的，只要有脊髓受压的表现就应该实施减压术，减压后稳定性的重建是维持手术效果的关键。

(6)采用合理的内固定加椬骨术：两者的有机结合是维持腰椎术后即刻和远期稳定性的重要措施。

(7)合理的外固定：与植骨融合术要求相对应的手术后制动，对局部的稳定和保证植骨融合具有重要意义。

(8)功能康复：翻修手术的术后功能康笈是一个漫长而又关键的过程，对患者神经功能的改善有若重要意义，应注意加强手术后的功能康复训练。

总之，全面的术前准备、最佳的术式选择、内固定器材的合理选用、认真的手术操作、合理的术后管理和康复对于减少手术并发症，获得满意疗效均有重要意义。

腰椎外伤翻修手术技术要点：

1.手术人路可根据病情需要及个人习惯选择前入路或后入路。另外，对于翻修手术，考虑到美观，应尽量从原切口人路。但仍以彻底减压、远期效果、便于植骨融合及内固定操作等作为优先考虑，为此可适当延长切口或另选人路。

作者本人认为对于胸腰段爆裂骨折施行后路手术者，考虑到减压的彻底性及远期效果，应从前路翻修。对于从后路翻修者，一般沿原切口进入，但因病人瘢痕增生或与周围组织粘连严重，解剖层次往往不清楚，易损伤硬膜囊及神经根，此时应耐心细致地寻找突破口，切不可动作粗暴，鲁莽行事，以免误伤硬膜囊、神经根，甚至脊髄。

2.取出前次手术内植物术前仔细阅读腰椎平片，根据经验识别前次手术所用内固定物，最好能找到前次手术记录，事先务必与前次内植物生产厂家联系，备好特殊内固定取出工具。翻修时应注意内固定位置是否居中，棒或钢板、植骨块有无移位，螺钉有无松动、脱出。术中要确保完整取出内植物。如前次手术未应用内固定，则可直接到达待翻修部位。

3.减压操作根据术前影像学检查及术中所见决定减压阶段，定位无误后，遵循首先从正常组织减压原则。病变处椎管、神经根管往往因瘢痕粘连变窄，操作难度较大，因此，除有精细工具外，术野要有足够照明，保证在直视下操作，以防误伤。减压过程中不但要注意骨性致压物，还应注意有无椎间盘突出，尤其是有无髓核脱出到神经根管内，务必完整切除骨性和非骨性致压物，此为手术成败之关键。

4.植骨融合及内固定对于腰椎创伤翻修手术，除彻底减压外，一般都需给予椬骨融合内固定，目前无论前路内固定器械还是后路内固定器械，种类繁多，但基本原理相似，可根据患者的病情、经济状况及术者的经验酌情选用。

5.重建腰椎生理曲度在植骨固定融合过程中，要注意重建腰椎生理曲度，为达到此目的，以下关键步骤视：

(1)恢复伤节高度：应用椎体撑开器使得骨折脱位之阶段的椎间高度恢复，重建生理曲度。但对于陈旧性骨折复位可能不理想。

(2)预弯榉：植入棒可根据需要预弯成合适角度，以适应并维持腰椎生理曲度，减少应力遮挡。

(3)精确修整植骨块：前路植骨融合内固定时宜选用自体三面皮质骨植骨融合，其具有较强的支撑能力，骨块的修整也很重要，最好根据腰椎生理曲度修整为前方略高的近长方形的植骨块。

腰椎创伤翻修手术的术后处理：

除按一般腰椎手术的术后处理外，翻修病例因瘢痕增生、解剖不清，渗血较一般腰椎手术为多，最好采用负压球引流。术后嘱患者卧床休息，观察切口渗血、引流情况，特别要注意患者有无下肢神经症状，发现异常要及时处理。

根据引流情况，术后24-48小时拔除负压引流管。必要的外固定牢固的内固定可有效地限制病变阶段活动，促进骨融合，恢复及维持腰椎生理曲度。术后一般5-7天带腰围下床活动，是否给予石音或其他支具固定，应根据术中患者伤椎及内固定的稳定性给予具体指导。腰椎创伤患者往往合并下肢的不全瘫，甚至大小便功能障碍。术后系统康复治疗在很大程度上影响着患者的功能恢复及健康状况。系统康复治疗包括评估、计划、实施和评价等阶段，是一个有的放矢、循环往复的过程。康复治疗方法有物理治疗、运动疗法、作业疗法、支具和辅助用具的训练等，需根据患者个体情况加以选择。尤为重要的是要指导患者行腰背肌功能锻炼。