外科真菌感染的诊治分析

导读真菌广泛分布于自然界，种类多，但能引起人类致病者只十几种，在外科感染中，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌这几种应特加注意。

由于抗生素的广泛应用，临床支持疗法的进步，使危重病人的生命得以延长，真菌感染在外科感染中曰渐增多。临床漏诊、误诊者多，尤其是深部真菌感染，多数在尸检时才发现，国内外的实例甚多，值得引起外科医生重视。

病因和发病机制

真菌广泛分布于自然界，种类多，但能引起人类致病者只十几种，在外科感染中，念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌这几种应特加注意。

真菌通常存在于正常人的口腔、呼吸道、肠道及**，是较典型的条件致病菌。致伤的因素或条件可归纳为下面几点：

①抗生素大量、持续应用下导致的微生态失衡（菌群失调）；

②基础疾病重，加上免疫抑制药、激素的应用；

③长期留置静脉导管，特别是应用静脉高价营养者。

危重的外科病人常具备上述的几种条件，如不加警惕，发生率高，病死率也高。真菌的致病主要不在于其毒力，往往由于其菌量。抗生素特别是广谱抗生素应用后，人体常驻菌群的变化是很明显的，已有许多实验研究证明，特别是肠道菌群的变化，其中对一般抗生素均不敏感的念珠菌，过度增长的现象尤为突出，加上外科病人的休克、手术、细菌性感染等应激性损害，肠黏膜屏障的损害比较常见，念珠菌经肠道侵人，并播散全身的概率很髙。

第三军医大学烧伤研究所对大鼠，以荧光素标记肠道白色念珠菌进行体内示踪，一再证明白色念珠菌可经肠黏膜、肠淋巴结，播散至肝、脾、肺、肾，并从尿液中检出。

美国学者创用磺胺嘧啶银外用于深度烧伤创面，显然减少了细菌的侵人性感染（创面脓毒症），但近年来已发现，创面曲霉菌、毛霉菌的感染呈10倍增加。这类真菌本来广泛分布于空气中，但在创面细菌被控制，真菌可在无抗衡的情况下过度生长，加以该菌对坏死组织有特殊嗜好，并有嗜血管性，很易侵蚀血管，导致急剧的进行性坏死，成为烧伤临床“谈虎色变”的病原菌。从而可看到许多外科疾患不能过分依赖抗生素控制感染，抗生素只可短期应用，尽快进行外科手术清除坏死组织、引流与解除梗阻。真菌感染经常以二重感染的形式出现，除非不慎静脉输入真菌污染的液体，多数发生在病程较长的病人。广泛播散的真菌性感染，在尸检中可出现脑、肺、心、肾等多处的坏死灶。

临床表现

深部念珠菌病多继发于细菌感染之后，或者与细菌感染混合存在，所以临床表现有不易区别之处，也是漏诊、误诊的電要原因。但在念珠菌为主的感染病人，仍有一些特点：总的病情发展不如细菌性感染之急剧，病程比较迁延，神志时清时不淸；对抗生素治疗反应不佳；口腔、咽部、**出现“鹅口疮”、**炎或溃疡，口腔溃疡时进食易呛或吞咽困难；体温偏高，心律、呼吸增快者多；肠道菌群失调时，可能出现腹泻，有溃疡者还可能有黑粪。创面曲霉菌、毛霉菌感染者，先出现镩斑，继而出现凹陷性坏死，并迅速向深部发展。

诊断

深部念珠菌病的诊断，致病因素是一重要依据。血培养很难捕捉到该菌。第三军医大学烧伤研究所初遇一例全身播散性念珠菌感染的烧伤病人，尸检时发现脑、肺、肝、肾遍布念珠菌坏死灶，但生前每天进行血培养达28次，未有一次阳性。较有意义的检测，是尿液离心后显微镜下出现数量多的酵母样菌。曾对160只大鼠制备烧伤肠源性白色念珠菌感染的模型，对比了血培养和尿液直接镜检的结果，标记菌的检出率，血培养只8%，尿直接镜检的检出率为40%。尿液镜检出现较多的酵母样菌时，勿认为只是污染而轻易放过，往往是深部感染的警示。对局部曲每菌、毛霉菌感染的诊断，一般细菌培养基并不适合真菌生长，特别是在混合有细菌感染时，培养平皿上总是遍布细菌而掩盖真菌。鉴于此类真菌有嗜组织的特点，曾将38份疑有曲霉菌感染的组织，剪下丝状的组织条，接种于特殊培养基（沙保培养基），滴人微量抑制细菌的丁米卡星（KKVg/ml)，并与普通培养蕋孵育对照，结果：普通培养基的检出率只8%，而组织条真菌培养法的检出率为61%。美国丹佛大学也有类似报道。组织活检更可确诊，但要采用特殊染色，如革兰染色或过碘酸希夫（PAS)染色，否则组织内的菌丝、芽孢易被漏诊。

治疗

真菌感染的治疗要根据病因。如因抗生素应用引起的菌群失调（或称菌交替症），首要的是停用或调整抗生素；如因静脉导管引起的，拔除导管是第一措施。至于抗真菌药，口服的制霉菌素只能抑制胃肠道的真菌，不能吸收，对深部真菌无效。对深部真菌证明有效者是两性霉素可静脉滴注，但肾、肝毒性大，反应也较重，如寒战、高热等。需小剂量试用，逐步增加至50mg/d，稀释于500ml的5%葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐溶液内，避光情况下，缓慢滴注一般为5小时，可避免强烈反应。氟胞嘧啶曾因毒性低，且可口服而被介绍应用，但疗效显然不如前者。一度曾介绍克霉唑，可口服，部分吸收，但疗效不显，只能局部外用。近年来问世的氟康唑，是新的三唑类抗真菌药，从药动学看，有其优点，因蛋白结合率低，穿透组织力强（可通过血-脑屏障），在体内不代谢，能以原型从尿中排出，对深部念珠菌、隐球菌感染有效，毒性较两性霉素B轻，被称为第三代的抗真菌药。但所谓毒性轻，是相对而言，仍应注意肝、肾功能的检查，静脉滴注时仍应稀释至500ml，缓慢滴人。用量首剂400mg，随后每天200？400mg，根据临床反应，逐步减量至停药。创面曲霉菌、毛霉菌感染，一旦侵入组织，易侵犯血管，进行性组织坏死发展急剧，在外科是个急症，需紧急广泛清创，如坏死范围广泛，要考虑截肢以挽救生命，同时全身应用两性霉索B。

预防

基础疾病重、免疫功能低下者，应特别重视抗生素的合理应用。应用抗生素超过1周者，应主动给予预防性抗真菌药或口服生态制剂，静脉留置导管者，除注意局部消毒、防污染外，3-5天应拔管交换部位。