同一个手术，五款手术名称，你怎么想？

近期在检查病历质量过程中，遇一病案，看了很是无语，也很感慨，自从实行电子病历后，各种缺陷让人眼花缭乱，**粘贴是普遍存在的一个问题，而此例患者的病案与**粘贴却没有什么关系，不过还是让人有些心梗，不得不为奋斗在一线的同志们着急呀。

患者入院诊断是左侧腹股沟斜疝，出院诊断是左侧腹股沟直疝。查阅后发现病案材料中主要存在以下问题：

1、整本纸质病案翻遍未见手术记录（我们还是保存纸质病案），有可能未写，有可能写了未打印，但病案已经交至病案室存档。

2、病程记录的术后小结中，记录做的是“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”，但是术中诊断却是“左侧腹股沟直疝”，并且小结中的处理措施是“按全麻下行左腹股沟直疝疝囊高位结扎术后常规护理”。

3、术后第1天的病程记录，写了术者查房，记录中写着“昨日已行左侧腹股沟直疝无张力疝修补术”。术后第2天，另一位上级医师查房记录中也记录了行的是“左侧腹股沟直疝无张力疝修补术”。到这里似乎应该已经说明行的即不是“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”，也不是“左腹股沟直疝疝囊高位结扎术”，而是“左侧腹股沟直疝无张力疝修补术”。然而，然而，然而！出院当天的查房记录中，患者诉是“右侧腹股沟切口无疼痛”。当即有种举头望苍天的无语感。

4、然后我们看看麻醉记录单：手术后（注意！是“手术后”！）诊断写的是“左侧腹股沟斜疝”，手术写的“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”。看到这里已经不知道该说些什么了。到这里已经是属于**了，不是写记录者一个人的战斗了。

5、手术结束后的麻醉效果评定表中的手术名称也是“左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术”。

6、患者护理记录单，术后病情观察及措施中在患者返病房后是这样写的“患者在联合麻醉下行左侧腹股沟斜疝无张力疝修补术”，至此，已经是这本病案中出现的第三个手术名称。接着往下看，还有第四个手术名称，出现在了长期医嘱里。

7、术后的医嘱里是按“在插管全麻下行左侧腹股沟高位结扎术护理”，这又是个什么术呢？

然而，你以为事情到此就可以划句号了吗？完全没有！我们进入医生站系统调出该患者的电子病历，查看到底有没有写手术记录，这个病人到底做了什么手术，结果是看到了简单的手术记录，记录中写着术中诊断为“左侧腹股沟直疝”、手术名称为“左侧腹股沟直疝疝囊高位结扎术”。记录中没有关于探查后斜疝改直疝诊断的描述，没有与患者家属沟通说明术式已经更改，患者家属表示知情同意的描述。我们可以思考一下：撇开直疝还是斜疝这个区别不说，难道“疝囊高位结扎术”和“无张力疝修补术”是一个做法吗？大家可以自己考证一下。

不知道看到这里，有没有发现，整本病案中一共出现了五个手术名称，两种麻醉方式：

1、左侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎术

2、左腹股沟直疝疝囊高位结扎术

3、左侧腹股沟直疝无张力疝修补术

4、左侧腹股沟斜疝无张力疝修补术

5、左侧腹股沟高位结扎术。

看到这里还是无法判断患者到底做的是哪个手术了。

通过这份病案，可以看出在临床工作中，我们的医护人员在沟通方面存在问题，在工作中似乎还缺少一些严谨认真的态度。这样的一份病案记录，是不是很难让患者和家属对我们的医护人员以及治疗水平产生信任。如果出现**，我们对这份材料应该怎么解释？换位思考一下，如果我们是患者，面对这样的一份病案，我们会怎么想？

不知道看到这里，同行们是否已经对这份病案存在的缺陷有一个比较清晰的认识了呢？平时我们自己在工作中有没有过这样的错误发生？对于这样的情况，我们有哪些感悟呢？一旦发生医疗**，做为呈堂证供的这份病案，能给我们带来些什么影响？

病案记录是医务人员对疾病进行诊断和治疗的依据，一份合格的病案材料，可以让我们了解单位医疗水平以及管理水平。病案记录本身是具有法律意义的文件，它记录了医务人员的诊治过程，一旦病人向法庭**医院并涉及病案时，医院必须向**提供病案记录，提供医院“无过错”的证据。如果病案记录不恰当、不完整、不准确或者有修改等，在法庭上都将是不利的证据。

希望这个个案能对同行们在病案材料书写中起到一些警示作用，一份好的病案会减少我们很多的麻烦。