解读“输卵管妊娠指南”（2018ACOG）

近年来，输卵管妊娠的发病率有上升的趋势，目前，国内对于“输卵管妊娠”有相对应的专家共识，但相关的“指南”还没有完善。美国妇产科医师学会（ACOG）在2018.2月发布了“输卵管妊娠指南”（以下简称“指南”），现解读如下：

一、关于输卵管妊娠的诊断：

指南认为，指南建议，任何的育龄期妇女出现腹痛或者**流血即应进行妊娠筛查，无论是否有避孕措施，且对有明显异位妊娠高危因素的孕妇，也需要排除输卵管妊娠的可能性。

解读：这说明输卵管妊娠的发生率是比较高的，且很多异位妊娠的临床症状与很多的其它妇科疾病有着共同的临床症状，在临床上需要特别注意。对于有相同的妇科症状患者，原因可能有很多，但不能忘记筛查是否是输卵管妊娠。

1、指南认为，经**超声检查是可疑输卵管妊娠患者首选的诊断方法。超声提示附件区有含有卵黄囊和（或）胚芽的孕囊，就可以确诊输卵管妊娠。

解读：说明**超声在诊断“输卵管妊娠”中的准确率是高于普通彩超的，看卵黄囊或者是胚芽相对来说比较容易，漏诊的可能性小。这也提示在临床上，若是怀疑有输卵管妊娠，最好是直接做**超声。另外，正常情况下，若是宫内孕的话，在孕35天就可以通过**超声看到宫腔内正常的孕囊，只要是确定了宫内孕，当然就可以排除输卵管妊娠了。

2、指南认为，血hC***平的测定能辅助诊断输卵管妊娠，且单纯的血hCG测定不能用于诊断输卵管妊娠。若果是单纯依据hCG值来判断是否是输卵管妊娠，那么阈值应提高至3500U/L以上。

解读：对于根据血HCG值来辅助诊断输卵管妊娠，确实是一种办法，但绝不是唯一的依据。目前在临床上，似乎是普遍存在一种现象，就是认为血HCG值比较低，且宫腔内没有看到孕囊，就诊断为“输卵管妊娠”，其实并不正确，也有可能是“生化妊娠”或者是“配胎停育”。对于如何看待血HCG值，一是需要结合实际怀孕天数，二是需要看HCG翻倍的情况，若是翻倍正常，一般是说明胚胎仍然“存活”，可以暂时排除“配胎停育”；另外，非常赞同“指南”中的观点，就是血HCG阈值应提高至3500U/L以上，意思就是，低于3500U/L者，不能首先确诊“输卵管妊娠”，大多数可能是“配胎停育”的情况。另外，还需要注意一种现象，就是血HCG值的翻倍，在不同的怀孕天数并不是非常严格的按照48小时翻倍，通常来说，在孕28天内，翻倍是比较慢的，孕28~38天，翻倍是很明显的。

二、关于输卵管妊娠的治疗：

与常规治疗相同，“指南”也包括药物治疗、手术治疗与期待治疗。

1、保守治疗：指南推荐甲氨蝶呤（MTX）治疗方案，分为两种情况：（1）对于初始血hC***平处于平台期的患者推荐使用单剂量方案；（2）对于初始血hC***平较高的患者给予二次剂量方案。

解读：“指南”并没有给出在血HCG值具体是多少的情况下，需要单剂量方案或者是二次剂量方案。但个人认为，血HCG值在3000~5000U/L者，应该是属于比较低的水平，给予单剂量方案比较合适，否则，给予二次剂量方案。当然，目前还存在多剂量方案，并没有达成共识，还需要结合患者的具体情况、治疗效果、有无出现副反应等来决定是否追加多次剂量。

当然，以上的保守治疗，肯定是在输卵管妊娠比较稳定的情况下，且患者的一般状况比较好才采取的措施，另外，在药物治疗前，需要排除肝肾功能疾患等禁忌症。

2、手术治疗：指南推荐，当患者出现血流动力学不稳定情况、异位妊娠破裂的症状（如盆腔疼痛）或腹腔内出血征象时，就需要手术治疗了。根据患者的临床病情、有无生育要求以及输卵管损伤程度来决定手术方式，如输卵管切除术或输卵管开窗术。

解读：上述手术指证相对来说还是比较严格的，事实上，当患者药物治疗失败，有潜在输卵管妊娠破裂，或者是有其它手术指证时也可以考虑手术治疗。手术方式首选腹腔镜手术，相对来说创伤比较小，但对于患者生命体征不稳定、有大量腹腔内出血者，不建议选择腹腔镜手术，可能会贻误治疗。

3、期待治疗：指南认为，在患者没有任何异常症状，生命体征平稳，血hC***平表现为平台期或下降，并且在患者知情同意并愿意接受潜在的风险的情况下，可以采取期待治疗。

解读：期待治疗也可以称为“保守治疗”，在临床上其实经常被采用，因为输卵管妊娠中的“流产型”还是比较常见的。如血hCG初始水平为2000U/L患者的以下，大多数会表现为“流产型”的，这种情况下，不需要任何的药物治疗或者是手术治疗，但是目前在临床上，很多可以保守治疗的患者被手术治疗了，不得不说是一种“过度治疗”，希望引起同仁们的警惕。

总之，输卵管妊娠主要是依据**超声及血HCG来诊断，在临床上，只要是出现**流血及腹痛的情况，首先需要筛查或者是排除输卵管妊娠的可能性。很多时候，需要反复检查或者是化验血HCG，才能最终做出诊断，既要避免漏诊，也要避免过度治疗。