宫内妊娠合并异位妊娠1例

导读宫内妊娠合并异位妊娠的发生率较低，约3万分之一，多因延误诊治而增加患者痛苦，个人认为，避免延误诊治的关键是详细询问患者病史，仔细的妇科检查以了解子宫附件及盆腔情况，细致的B超检查，尿hcg试验，血hcg甚至腹腔镜检查。

病例报告            
患者，女，30岁，已婚，因“停经60天，**流血两次”于2014.8.6以“早孕   异位妊娠”收入院，患者平素月经规律，末次月经：2014.6.10，色量同前，停经38天出现**流血，量少，约持续20分钟，无腹痛，急入院就诊，行B超提示“早孕”，给予止血保胎治疗，流血停止。停经46天时，**再次出现少量流血，约半小时，无腹痛，口服多种维生素及止血药后流血停止，停经50天时出现恶心呕吐等早孕反应。

于2014.8.6复查B超提示：宫内可见1.7X1.5cm妊娠囊，外形欠规则，囊内可见胚芽组织，原始心管搏动不清，左侧附件区可探及一约3.2X2.1cm孕囊组织，囊内胚芽显示不清，无原始心管搏动，提示“早孕  异位妊娠”故以“早孕  异位妊娠”收入院。

入院查体：精神、睡眠、体力差，食物欲减退，大小便正常。既往无肝炎肾炎等病史，无药物过敏史，无手术外伤史，无输血史。平素月经规律，量中等，无痛经史。22岁结婚，爱人体健。G2P|2012年顺产一女婴，否认家族性遗传病史及传染病史。     

体检：一般情况好，发育，营养中等，神志清，查体合作，问答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，心肺听诊无异常，肝肾脾肋下未触及。腹软，下腹有轻压痛。

妇科检查 ：  外阴发育正常，已婚已产型，**通畅，有少量白色分泌物，宫颈1°糜烂，宫口闭，子宫前位，略大于正常。活动度可，质中等。有轻压痛，左侧附件区可扪及一约3x3x2厘米大小包块，质中等，活动度差，与周围组织界限不清，压痛明显。右侧附件区未扪及明显异常。

辅助检查：血B_hcg大于6.14ng/ml，尿HcG86.25ng/m|（正常血HCG<3.1ng/m|，尿HCG<11ng/m|。

入院后给予米非司酮50mg口服，每日两次，共三天（总量不宜超过300毫克到600毫克），给予抗生素静滴预防感染，三天后给予宫外孕汤一副加服（丹参6克 赤芍6克 桃仁6g 三棱6克 莪术6g 蜈蚣两条 乳香6克 没药6克 侧柏炭12克 甘草6克 冷水煎服，服宫外孕汤后次日以甲氨蝶蛉20毫克肌注，每日一次，连用三天。一周后血hcg降至 4.56ng/m| ， 用药后14天尿hc g连续三次阴性。**流血停止，表明保守治疗有效，嘱出院随诊。

讨论 
一旦确诊，立即治疗异位妊娠，应该患者有生育要求，且并未出现异位妊娠破裂或流产等急腹症，发现及时，故可采用药物保守治疗。

MTX是保守治疗异位妊娠的首选药物。是一种叶酸拮抗剂，可以抑制双氢叶酸还原酶，阻止嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA的合成和细胞倍增，用于杀灭异位妊娠中的滋养细胞。米非司酮为作用于受体水平的抗孕酮类药物，其靶器官是蜕膜。通过竞争性结合孕酮受体而阻断孕酮作用引起蛻膜的变性，核分裂减少，继而导致绒毛组织变性，蛻膜坏死，体内HC***平下降。因此，米非司酮应用于异位妊娠保守治疗的成功可能在于异位妊娠的蛻膜、绒毛变性，从而导致异位妊娠胚胎死亡，而被吸收。

甲氨蝶呤与米非司酮联合治疗的同时，加服宫外孕汤可以软坚散结，活血化瘀，促进包块吸收。药物保守治疗后血HCG 下降缓慢或呈平台状甚至上升，或包块增大或腹痛反复发作，或原有内出血增多，急性腹痛，则及时改为手术治疗。 

宫内妊娠合并异位妊娠的发生率较低，约3万分之一，多因延误诊治而增加患者痛苦，个人认为，避免延误诊治的关键是详细询问患者病史，仔细的妇科检查以了解子宫附件及盆腔情况，细致的B超检查，尿hcg试验，血hcg甚至腹腔镜检查。