病例思考：容易误诊的新生儿阑尾炎

导读新生儿阑尾炎罕见且临床表现不典型，诊断难度相当大，穿孔率极高，常常需要通过外科手术才能确诊。

新生儿阑尾炎罕见且临床表现不典型，诊断难度相当大，穿孔率极高，常常需要通过外科手术才能确诊。笔者近期遇到1例，现复习文献，作一浅析。

病例介绍

患儿，男，生后5天。

主诉：发现皮肤黄染3天。

现病史：患儿于3天前发现面部皮肤黄染，无发热，无恶心呕吐，无腹泻，吃奶较少，在外未用药物。因皮肤黄染逐渐加重，于今日转来儿科就诊，经皮测黄疸：20.5mg/dl，完善检查后，收入院治疗。患儿发病以来，以人工配方奶和母乳喂养，精神尚可，大便为黄色稀便，小便量少。

既往史：按计划接种疫苗。已接种卡介苗及乙肝第一针。

个人史：G1P1，足月，因其母胎膜早破19小时，***后行剖宫产娩出，生时哭声响亮，无青紫及窒息。出生体重3.5kg。生后人工配方奶和母乳喂养。

家族史：父母身体健康，非近亲婚配。家族成员中无糖尿病史，否认家族性遗传病和传染病病史。

体检：T36.5℃P120次/分R40次/分Wt3.45Kg发育正常，神志清，精神可，查体欠合作。全身皮肤黏膜黄染，未见皮疹出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。头发分布均匀，有光泽。巩膜黄染，耳、鼻无异常。口唇无紫绀，咽部无充血。双侧增殖体无肿大。颈无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，无胸膜摩擦感，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音。心前区无隆起，心界叩诊正常，心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，腹壁静脉不显露，腹稍胀，未见胃肠蠕动波，无压痛和反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，吸吮、拥抱反射存在。

辅助检查：血常规+CRP：白细胞计数：13.50x10^9/L，血红蛋白：148g/L，血小板计数：196x10^9/L，淋巴细胞比率：60.90%，中性粒细胞比率：38.10%；超敏C-反应蛋白：1.76mg/l，经皮测黄疸：20.5mg/dl。初步诊断：高胆红素血症。

一、因为黄疸就诊，分析病因是第一要素

新生儿黄疸是新生儿时期常见的症状之一。根据引起黄疸的原因，可分为生理性黄疸和病理性黄疸两种。生理性黄疸是一种生理现象，不会对新生儿造成伤害，不需要处理；病理性黄疸会对新生儿造成伤害，需要及时辨别病因，并作出处理（其中包括各类病理性因素引起的黄疸，如母乳性黄疸、新生儿肝炎综合征、败血症或其它感染等）。

二、因为病情波动，腹胀、便血令人吃惊

入院后完善检查，给予蓝光照射、输液、保肝等治疗。患儿出现纳差、嗜睡，吃奶少，腹胀，大便带血或血样大便，无发热，无呕吐等症状。肝功中总胆红素升高，其中间接胆红素升高为主，余无异常；血糖：5.6mmol/L；肾功正常；腹部X线提示腹内肠管胀气，未见液平；尿常规：（-）；粪常规：红色血样大便，镜检：RBC3+，WBC少许，潜血3+，余（-）。

三、因为症状雷同，术前怀疑多种疾病

鉴于以上原因，遂邀请科内会诊。会诊意见如下：

本例因黄疸入院，初步诊断高胆红素血症作为病理性黄疸给予积极干预处理。病程过程出现新的问题：患儿出现纳差、嗜睡，吃奶少，腹胀，大便带血或血样大便，无发热，无呕吐等症状。肝功所见不支持新生儿肝炎综合征，腹部影像所见需高度警惕新生儿坏死性肠炎的早期不典型表现，同时还应考虑患儿是否与蓝光照射、奶粉或母乳过敏有关。会诊后与其父母沟通与交流，其父亲要求转上一级医院治疗。

转院后情况反馈：患儿转院后进一步检查血常规+CRP：白细胞计数：5.94x10^9/L，血红蛋白：170g/L，血小板计数：187x10^9/L，淋巴细胞比率：11.30%，中性粒细胞比率：75.20%；超敏C-反应蛋白：13.7mg/l；凝血四项：T-RP18.3(9.4-12.5)s，INR1.46，活化部分凝血活酶时间64.5（25.1-36.5）s，Fib2.83（2.38-4.98）g/L，凝血酶时间21.8（15.8-24.9）s；血涂片检查：细胞形态大致正常，淋巴细胞百分比12.3%，单核细胞百分比11.3%，中性杆状核细胞百分比29.6%，中性分叶状核细胞百分比46.8%，嗜酸及嗜碱细胞百分比均为0.0；次日复查血：白细胞计数：15.28x10^9/L，血红蛋白：184g/L，血小板计数：219x10^9/L，淋巴细胞比率：18.3%，中性粒细胞比率：57.30%；超敏C-反应蛋白：79.6mg/l；腹部立位片：中上腹部肠管略示扩张，其内大量气体，右下腹部示2-3个液气平面，未见膈下游离气体。术前高度怀疑新生儿先天性肠旋转不良伴梗阻。请儿外科会诊后转儿外科治疗。

四、因为剖腹探查，术后竟是新生儿阑尾炎

电话随访：术后诊断为新生儿阑尾炎。

新生儿阑尾炎罕见且临床表现不典型，诊断难度相当大，穿孔率极高，经常是通过手术才能确诊。新生儿阑尾炎常无典型或特征性临床表现。临床曾有报道新生儿便血，最终确诊为阑尾炎。

讨论

新生儿阑尾炎发病率极低，无典型临床表现及体征，误诊率和病死率高[1]。穿孔患儿早期诊断困难，容易误诊[2]。结合临床表现、B超、X线及CT检查等有助于明确诊断，疑为本病时应及早手术探查，是减少误诊及降低病死率的有效办法。侯金凤[3]等回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院收治的６例及近２０年来国内报道的１４９例新生儿阑尾炎病例资料，新生儿阑尾炎临床表现不典型，以腹胀、拒乳、发热、呕吐为主要表现，病情进展快，病原学以肺炎克雷伯菌感染为主，尽早手术，预后良好。

参考文献

[1]刘传荣，骆福裕，钟斌，等.新生儿急性阑尾炎诊治分析.临床小儿外科杂志，2017，16(1)：98-100
[2]吴海兰，刘靖媛，翁景文，等.新生儿急性阑尾炎20例临床分析.中国新生儿科杂志，2013，28(1)：25-27
[3]侯金凤，侯金平，何昀，等.新生儿阑尾炎的临床特点及病原学分析.临床小儿外科杂志，2018(1)：18-22