骨科血管损伤的处理原则

尽管四肢钝性伤或穿通伤伴发血管损伤的发生率相对较低，但是一旦引起血管损伤，其死亡率和截肢率非常高。在这些血管损伤中，肢体远端缺血是最常见的临床表现，而大出血则较少见。常合并血管损伤的骨科疾病包括膝关节后脱位、肱骨髁上骨折、肘关节脱位以及不稳定性骨盆骨折。其他少见的合并血管损伤的骨折类型包括股骨髁上骨折、胫骨平台骨折以及胫腓骨联合骨折。

骨科血管损伤特点：

虽然上肢损伤占所有周围血管损伤的近30%，但是下肢血管损伤预后更差、更加严重。特别是腘窝处，由于某些原因很容易造成缺血。尽管膝关节周围存在着非常丰富的侧支循环，但这些血管比较脆弱，直接创伤或邻近组织肿胀都可以轻易地对其造成损伤。股动脉起自收肌裂孔，肌裂孔将股动动脉固定在肌筋膜上，并限制其活动。比目鱼肌也限制了股动脉移动，因此发生膝关节脱位时很容易造成股动脉损伤。当股动脉形成血栓时，由于缺乏高血流的侧支循环，因此很可能形成继发于低血流的终末血管原位血栓。这些血管是否开放对于能否保肢至关重要。股浅动脉损伤很少需要截肢，因为它与股深动脉之间有着丰富的侧支循环。尽管股深动脉很少受到损伤，但如果出现损伤，则常无明显的临床症状，只有通过血管造影才能谈断。

治疗：

对于合并血管损伤的骨科急症，能否获得好的治疗效果主要取决于在治疗过程中是否考虑到血管损伤并进行了迅速的处理。在急诊室中应进行全面的血管检查，并且评估上、下肢所有动脉搏动情况。此外还应注意是否出现肤色变化、温度改变、疼痛或麻痹等临床表现。记录上臂及踝部收缩压可以计算出踝肱指数（ABI)，即踝部收缩压/上臂收缩压。在无慢性周围血管疾病时，该指数应大于0.90。通常跟肱指数和脉搏是双侧对称的。当受累血管区域闻及杂音常提示可能存在动脉损伤或创伤性血管瘘。异常肿胀可能提示存在深部血管损伤或破裂。脉短绌或踝肱指数低于0.90时应行动脉造影检查。持续性缺血或存在严重缺血时要立即手术探查。如果血管损伤不伴明显缺血时，术中动脉造影有助于血管重建。对于开放性骨折，如果怀疑存在血管损伤应直接进行动脉探查。骨骼稳定和血管修复的时机应个体化考虑。当治疗伴有血管损伤的骨折时，在骨折固定定与血管修复的顺序方面还存在争议。如果先进行血管修复，那么当进行骨折复位固定时，修复后的血管可能会受到牵拉甚至损伤。如果先进行骨折固定，那么肢体的缺血时间可能会延长。通常应在骨折固定前进行血管修复，以尽快恢复远端肢体的灌注。由于骨折固定后已修复的血管再次出观破裂的情况很少见，因此可以在恢复肢体长度的同进行血管修复。如果骨折导致肢体明显缩短，那么临时外固定架或股骨牵引器是一种快速、高效的恢复肢体长度的方法。同侧或对侧肢体应做好充分准备，以便能够利用远端血管或对侧隐静脉进行血管修复。如果怀疑存在筋膜室综合征，则应在修复前行筋膜切开术。膝关节脱位，建议松解小腿骨筋膜室，否则可能出现再灌注损伤和骨筋膜室综合征。在探查血肿前控制其近端和远端血管。仔细检查动脉和静脉损伤，并对损伤做出评估。

对于不稳定型骨折，在完成血管修复之前，可使用术中分流器稳定骨折。研究显示这种方法能够高效恢复肢体灌注，且并发症较少。在这种情况下多采用标准颈动脉内膜切除分流器。在放置分流器或进行血管修复前，应在受损血管的近端和远端行血栓切除术。如果无法行无张力的一期修复，则需行大隐静脉移植，由于能否保肢取决于动脉开放程度，因此常规进行动脉造影检查，所以该类患者均具有动脉造影结果。修复所存大静脉损伤可以提高动脉修复的成功率。