术后胃肠道出血病因和治疗分析

导读病危时会因应激性溃疡而发生胃肠道出血严重并发症，近年来应激性溃疡出血的发病率降低了，主要是因为改善和加强了支持疗法，优先抑酸及相关复苏措施。

术后胃肠道出血是普通外科医生遇到的最令人担忧的并发症之一，它的发病原因有：

1、胃源性出血包括消化性溃疡、应激病变、贲门黏膜撕裂、胃底静脉曲张；

2、肠源性包括动静脉畸形、吻合口出血、肠憩室病和静脉曲张。

病危时会因应激性溃疡而发生胃肠道出血严重并发症，近年来应激性溃疡出血的发病率降低了，主要是因为改善和加强了支持疗法，优先抑酸及相关复苏措施。

临床表现和诊断

考虑出血原因时，以前的病史对于评估患者是很重要的。消化性溃疡病史和以前的上消化道出血史要考虑到十二指肠溃疡。严重创伤、腹部手术、中枢神经系统损伤、败血症都可能会造成应激性溃疡。先前有剧烈呕吐的病史要考虑贲门黏膜撕裂，有门静脉高压症或食管静脉曲张出血病史提示存在食管静脉病变。以前有憩室病史可能提示有出血性憩室。最近有肠吻合手术史，从缝线和针眼渗血可能是消化道出血的来源。结直肠手术吻合口出血可能是吻合口破裂的初发征象。既往有主动脉瘤修复的病史可能提示主动脉十二指肠瘘。有口服非甾体抗炎和抗凝血药或血小板抑制剂治史表明术后出血风险很高。

—般来说，鲜红的血液被认为是來源于结肠或远端小肠；黑便提示胃的出血。然而任何部位的迅速出血都可能表观为鲜红血。吻合口出血可能是一个缓慢渗血或是导致低血压的快速出血。大量失血的患者可能会出现心动过速或低血压或红细胞比容显著下降。

治疗

为了防止应激性溃疡，降低出血的危险，对高危患者，必须予以液体复苏，减少或中和胃酸的预防措施。患呼吸衰竭和凝血功能异常的患者从预防中受益最大。维持胃pH>4是必不可少的，可以尽量减少得黏膜损伤和胃酸损伤的播散。使用制酸剂，H2受体拮抗剂，H1受体拮抗剂，或质子泵抑制剂时以做到这一点。术后消化道出血的基本治疗原则包括以下内容：1.液体复苏和血容量恢复2.检查和监测凝血参数功能和必要时纠正异常3.确定和治疗使病情加重的因素4.输血制品5.确定和治疗出血源。一般来说，消化道出血的治疗最好在ICU进行。在保证存安全的静脉通道开放后开始输入等渗晶体液。血液样本化验评估红细胞、血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血活酶时间和1NR。如果INR高，则可用维生素K和新鲜冰冻血浆。如果患者的出血吋间延长，或已采取抗血小板药物，也可以输血小板；肾衰竭的患者也可给予醋酸去氨加加压素，如有低温给予保暧。难治性心动过速、低血压难以恢复、血红蛋白浓度较低和失血不详、血红蛋白浓度少于6g/dl、快速失血量超过30%以及高危患者的缺血或与氧摄取率减少大于50%者，建议输血。放引流管，可从管中抽血检查血液。胆汁引流液无血几乎可以排除胃十二指肠的出血。如果胆汁引流液中存在血液，在室温下可用生理盐水洗胃。明确和处理出血部位可以用内镜检查，血管造影，或偶尔行剖腹探查术。内镜下止血可以用肾上腺素、电凝、激光凝固、热探针、氩等离子凝固，应用铗子、结扎（或这些方式的组合），这取决于出血的部位。患者有活动性出血或内镜未能控制出血，提示要行内脏血管造影。活动性出血一旦被确定，行栓塞（配合使用明胶海绵、自体血液凝块、线圈）往往可以控制出血。输垂体加压素可用于治疗重度应激性溃疡、憩室导致的持续出血。从肠吻合术及应激性溃疡出血通常处理后停止出血。偶尔有行肠吻合的患者需要再次手术，若行手术术则手术方式为切除吻合口并重新吻合。同样，对于难治性应激性溃疡，必要时可以行手术治疗。通常，立即切胃清除血块和缝合活动性出血点；少数情况下行全部或大部胃切除加或不加迷走神经切断术，可以防止复发。