喉肿瘤治疗

导读喉的神经支配包括喉上神经，支配环甲肌和咽下缩肌，并含有来自室带和梨状窝黏膜的感觉传入纤维；喉返神经，支配所有的喉内肌，以及声带、声门下区和附近食管黏膜的感觉。喉的正常功能包括保持呼吸道开放、避免气管支气管误吸、提供捏鼻鼓气和咳嗽时压力、协助发声。

喉肿瘤症状

喉的神经支配包括喉上神经，支配环甲肌和咽下缩肌，并含有来自室带和梨状窝黏膜的感觉传入纤维；喉返神经，支配所有的喉内肌，以及声带、声门下区和附近食管黏膜的感觉。喉的正常功能包括保持呼吸道开放、避免气管支气管误吸、提供捏鼻鼓气和咳嗽时压力、协助发声。累及喉部的肿瘤根据其位置、大小和浸润深度，或多或少会损害这些功能，声门区肿瘤通常早期即可出现声嘶，当声带振动出现异常时，发音也随之改变，即使是很小的病变也非常明显。病变进展晚期阻塞声门时出现呼吸道症状。肿瘤体积较大、直接侵犯甲杓肌、环杓关节或侵犯喉返神经可导致声带活动受限，引起声嘶、误吸、**性咳嗽或梗阻表现，咯血见于出血性病变。与声门部肿瘤相比，声门上病变症状相对较轻，在初就诊时往往处于较晚分期。患者通常主诉咽喉痛，也可引起牵涉性耳痛。巨大的会厌肿瘤可阻塞呼吸道引起发音困难或低沉。吞咽困难可以导致进食困难或营养不良。声门下肿瘤较罕见，大多数表现为呼吸道梗阻。

喉恶性肿瘤病理类型：喉部良恶性肿瘤多起源于喉部上皮或鳞状上皮。喉**状瘤是鱗状上皮的良性、外生性病变，可以行外科切除。其发病成双峰分布，即幼儿型和成人型。颗粒细胞瘤也是良性病变。更少见的良性病变还有软骨瘤和横纹肌瘤喉部非肿瘤性疾病包括声带小结合息肉、接触性溃疡、声门下狭窄、淀粉样变性病、肉瘤样病。当喉部上皮细胞暴露于致癌物（如烟草）时，可能会经历一系列癌前病变，包括肥大、化生或各种程度的发育不良，临床上称为斑病（任何黏膜内色病变）或黏膜红斑病（红色病变)。喉部最常见的恶性肿瘤为鳞状细胞癌，通常分为原位鳞状细胞癌，微浸润性鳞状细胞癌,浸润性鳞状细胞癌。梭形细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌等更具侵袭性的亚型较为罕见。疣状癌是鳞状细胞癌的高分化亚型，有局部破坏性但不转移，外科完整切除疗效好。喉部非上皮结构也可已经过恶性转化成为唾液腺来源肿瘤，如腺癌以及黏液表皮样癌。其他肿瘤还包括神经内分泌癌、腺鳞癌、软骨肉瘤、滑膜肉瘤以及其他器官组织来源的转移癌。

喉肿瘤分期

喉癌的分期取决于受累的亚区以及声带的活动性。初诊可行软质喉镜检查，观察肿瘤位置和喉功能障碍。频闪喉镜能检测声带黏膜波的精细损害，提示肿瘤浸润情况。全麻下直接喉镜检查可以检查喉的全部结构并能同时取活检。在检查声门上肿瘤时，要注意一些特殊的结构,包括喉室、前联合、会厌谷、舌根、梨状窝和会厌前间隙。声门部病变要重点检查室带、喉室、前联合、杓状软骨、声门下以及后联合或环后黏膜。全麻下可通过声带突的触诊了解杓状软骨，来鉴别有无声带麻痹。

喉恶性肿瘤治疗

喉癌的治疗方案取决于肿瘤位置和肿瘤侵犯的特征，还有患者的全身状况和生活方式。不良预后因素包括肿瘤体积、淋巴结转移、周围神经侵犯和包膜外侵犯。发育不良和原位癌等喉部低度恶性表皮样病变可以行局部切除，如显微镜下黏膜层切除。同时剥脱双声带近前联合处的黏膜可能导致前部喉瘘，会降低声音质量而且很难矫正。低度恶性病变的成功治疗包括密切随访并反复门诊或手术室喉镜检查，同时严格戒烟，浸润性病变可选用多种治疗方式，包括功能性或根治性外科手术、放疗、放化疗。总的来讲，对于早期病变喉功能保护是关键，可通过保喉手术或放疗来实观。晚期病变仍局限于喉内时常选择放化疗，喉全切除术则作为挽救性治疗方案。

喉功能保全性手术包栝硬质内镜下激光切除，和保留部分结构以维持言语能力的开放性手术。开放性喉功能保全手术必须通过残喉维持气道通畅，并在防止误吸的同时保留语言能力。是否选择保喉手术必须考虑到肺功能和心血管状态等因素，因为这些患者往往会出现一些误吸或者气道损伤。如果选择非手术治疗，患者必须能够完成全程放疗，通常包括连续5~7周的每周就诊治疗。既往接受过放疗是二次放疗的禁忌证。最后，患者必须具有良好的依从性。如果要行新辅助化疗或同步化疗，患者必须要存足够健康的体质以耐受化疗药物，对于早期喉癌（T1或T2),放疗能获得良好的疾病控制及声音质量。对于病变超出喉外、保守治疗失败（尽管一些失败是由功能性手术导致）、或因其他原因无法保留喉功能的患者，喉全切除术仍是常见的选择，术后会形成永久的气管造瘘，上呼吸道与消化道永久分离，失去发音功能。

当患者无法发音后可能会经历一段时间的情绪低落或回避社交，因此发音和吞咽的修复已成为喉癌治疗整体的一部分，应该在术前就开始考虑。言语康复可选择电子喉、食管发音或气管食管造瘘。电子喉是两种方式中使用最简单的由—个可振动的声波发生器构成，通常直接贴上颌下颌或颊部，将患者口腔发音转化成为一种单调的电子声，需要相当长的时间和耐心才能使人听懂。

食管发音时，吞咽空气进入食管然后向外挤压至咽部，通过空气柱振动产生声音。掌握食管发音需要患者通过食管上括约肌控制空气释放，仅有20%的无喉者能够做到。气管食管造瘘是利用外科手术给气管造瘘口和咽部之间创造一个管道，可以在喉切除时或二期进行。管道中有一个单向活瓣，允许空气从气管向后进入咽部，并阻止食物和液体向前进入气管。患者在呼气时用拇指堵住造瘘口，可使空气进入咽部，引起咽黏膜振动产生非常清晰的声音。适合气管食管造瘘的患者。

对言语治疗师来讲，不管是外科手术还是非手术治疗的喉癌患者，吞咽功能的恢复是第二重要的事情。喉部分切除术可能会导致患者咽部活动和感觉异常，声带活动受损，喉后壁高度降低，声门下肌力减低和咳嗽无力，这些都可能会引起误吸。为了恢复经口进食，言语治疗师会根据食物黏稠度设计特别的吞咽训练，但一些患者可能仍需胃管鼻饲或由于长期误吸而改行喉全切除术。即使是无喉患者在重新学习吞咽动作时也存在困难。尽管放疗和化疗能保留器官，但同时也引起纤维化、降低感觉和运动能力、减少润滑，可损害吞咽功能。此外，放化疗中产生的咽部**的环状溃疡黏膜在恢复期可能会造成狭窄，需要扩张或用未放疗健康组织修补。因此，言语治疗师和外科医师必须组成一个团队共同协作来使喉癌患者恢复健康。