头颈部创面的修复重建

导读头颈外科领域在过去25年中的最大进步就是修复重建，尤其是微血管游离皮瓣的出现。到了今天，几乎没有不能修复的缺损。头颈部的形态和功能上的复杂性是独一无二的，需要精细的重建使患者恢复到发病前状态。

头颈外科领域在过去25年中的最大进步就是修复重建，尤其是微血管游离皮瓣的出现。到了今天，几乎没有不能修复的缺损。头颈部的形态和功能上的复杂性是独一无二的，需要精细的重建使患者恢复到发病前状态。

在康复目标中，发音、吞咽和美容往往比较受关注。吞咽功能可因切除口腔、口咽、下颌、喉和颈段食管局部组织而受损。神经支配的丧失，不管是感觉性还是运动性、局部还是位于颅底，都可以严重影响吞咽。放疗会导致局部组织纤维化，以及唾液和味觉的丧失，并可在治疗完成数年后引起狭窄。呼吸道和消化道在口腔、口咽、喉和下咽部位结构相似而又复杂，因而这两种功能的维持密切相关误吸常发生于进食过程受阻的时候。尽管气管切开插管多少能保护气道、避免误吸、加强肺部吸痰，但同时也将喉固定在皮肤上，往往加重了吞咽困难一旦发生功能障碍，医师将忙于试图维持气道、言语和吞咽之间的平衡，而且可能不得不进一步损害一种功能来改善另一种。每当气道功能存在严重障碍时，可能不可避免地要完全牺牲某个功能，需要改行喉切除术或永久鼻饲。

修复原则：

头颈部区域外形的改变是非常明显的。功能缺陷不仅发生在言语和吞咽中，还影响功能、口语能力以及鼻和口部气道的维持。面部修复总的原则包括面部下方的骨性支架，使用质地柔软的皮肤组织替代皮肤，将瘢痕能见度和挛缩减到最小，以及面部结构区域的重建。皮肤的匹配包括颜色、厚度，可能的话还要有毛发结构。面部结构包括前额、眼和眼周围区域、面中部、唇、颏。修复方式有很多种，从一期闭合伤口和二期愈合到广泛的修复如微血管游离皮瓣。具体选择何种方式取决于缺损的位置和严重性、患者的全身状况、可用的供血皮瓣、缺损邻近组织的状态（放疗后、感染、前期手术史），以及待修复区域的功能性。整形外科医师不仅要挑选出对于给定的缺损最合适的方案，而且要计划出第二、第三选择，以防万一发生皮瓣坏死或病变复发。

分期修复：

在某些情况下二期愈合是一个良好的选择、对于黏膜缺损，若下方血管化的肌肉或骨不会收缩到影响功能的程度，可以留待二期愈合，例如小的扁桃体切除术后缺损，舌切除和一些喉黏膜缺损。一期闭合最常用于皮肤缺损，应该尽量保持切口在皮肤张力松弛线内。这些线由肌肉进入皮肤导致，在体表运动时呈现。平行于皮肤张力线的切口不仅注意了面部的美容，而且其周围的张力很小，减少了瘢痕形成。Z字成形术可以用来将不合适的闭合线变成皮肤张力松弛线。

植皮修复：

植皮术常用于口腔、耳或上颌骨切除术后缺损，同时也用于供区的覆盖，例如前臂桡侧瓣、腓骨游离瓣和胸三角皮瓣供区。植皮术完全依赖于所覆盖组织供给的营养，在肌肉、软骨膜、骨膜上愈合良好，而在骨和软骨或放疗后、感染后或血管减少的组织上愈合不佳。分层皮移植包括表皮和一部分真皮，取皮机控制在0.3~0.46mm厚。薄的皮片需要的营养更少，但在愈合时也更容易收缩。可以将皮片作成网状以覆盖更大的面积，但是因为美容效果更差，其使用多限于头皮或肌肉表面。通常用无粘连的抗生素将分层厚皮移植片固定于受区5天，在愈合的同时保证营养的传递和毛细血管的长入。供区包括股前外侧及臀部。全层皮肤移植的特点是颜色匹配、质地和外形更好，且挛缩更少，但是比分层皮移植成功率低。常使用的供区部位有耳廓后、上睑和锁骨上窝。无细胞的人尸体真皮去除了免疫细胞并保留完整的胶原基质，避免了供区的需要，已作为皮肤移植替代物开始普及。

各种组织瓣修复

局部皮瓣因为与缺损组织近似，因此有良好的组织匹配性。常用的设计有推进、旋转、转位、菱形和双叶瓣。与一期闭合类似，局部皮瓣应设计为皮肤张力松弛线的一部分。局部皮瓣营养依赖于皮下的毛细血管丛；而邻位皮瓣有轴向的血供，因力皮瓣要到达更远的位置，必须要这种血管蒂来保障皮瓣血供，其或包含在浅筋膜内形成皮肌膜皮瓣，或者位于下方肌肉内形成肌皮瓣。前臂桡侧皮瓣是头颈重建中使用最频繁的软组织游离瓣，属于有感觉能力的皮肌膜皮瓣，血供来源于桡动脉，并行静脉和或头静脉。皮瓣的改良包括获取部分桡骨或者掌长肌腱，分别行骨或韧带切除。前臂桡侧皮瓣的主要优点是薄且柔软，不仅适用于体表皮肤缺损，而且是口底或舌、软腭和口咽壁、咽部以及颅底修复的理想材料。尽管该供区对外形的影响更明显，但取材后长期并发症非常轻。其他软组织瓣还包括臂外侧皮瓣、股前外侧和股外侧皮瓣、背阔肌瓣和腹直肌瓣。当患者手部供血表现为桡动脉优势而不能使用前臂供冈时，臂外侧皮瓣是良好的替代品，它由桡侧并行血管的后部分支供血，能提供稍多于前臂桡侧皮瓣的组织，但血管管径更小是其劣势。股部皮瓣已在咽部管形重建中显示出良好的效果。背阔肌和腹直肌瓣都可以形成肌瓣或肌皮瓣，非常适合修补大的缺损，

颅底或包含眶摘除的上颌骨切除术后缺损。腹直肌的取材可能会导致术后疝的发生。

肠瓣包括胃网膜皮瓣和空肠瓣。这些皮瓣的缺点是需要开腹手术。此外，肠瓣有较髙的组织需氧量和营养需求，因此可耐受的缺血时间最短。与其他供区不同，这些皮瓣不能从周围组织床中获得血供，因此即使在术后数年也不能断开其蒂部。肠瓣的主要优点是其柔软性和持续分泌黏液的能力。在曾接受放疗致口腔干燥症的患者中，口腔或口咽肿瘤复发后行空肠修复可能会显著提高生活质量。胃网膜瓣的网膜可以在颈清扫后提供组织虽改善颈部外形。

最常使用的骨组织游离瓣包括腓骨、肩胛骨和髂嵴。腓骨游离瓣血供来源于腓动静脉，在取皮瓣前应该检查足部的供血情况。腓骨的取材可长达25cm，作为骨或骨皮瓣用于下颌骨或上颌骨重建，且供区的并发症极轻，其骨床能保障种植入体存活或起固位体作用。髂嵴游离骨皮瓣能提供更大的骨床，而且其自然形态与下颌角一致。与腹直肌瓣一样，髂嵴有潜在的术后疝的风险，而且血管蒂相对较短。肩胛游离瓣在三个皮瓣中骨床最小，它的优点是能基于各动脉***的血管蒂同时提供肌肉、皮肤和骨的重建，因此有非常大的可塑性。巨大皮瓣包括由胸背动脉的角支或旋肩胛动脉的骨膜分支供血的肩胛骨外侧瓣，肩胛动脉的皮支供血的肩胛或肩胛周围皮肤分叶瓣，由胸背动脉供血的背阔肌和前锯肌瓣。所有动脉分支都与腋动脉的肩胛下动脉分支相通，全部阶段的血运重建可以于单个动脉吻合完成。