女性骨盆外科手术中需关注的几点局部解剖

导读骨盆手术需要全面了解骨盆解剖结构，以便安全地进入，最大限度地暴露，确保止血，并避免对内脏，血管和神经造成伤害。

骨盆手术需要全面了解骨盆解剖结构，以便安全地进入，最大限度地暴露，确保止血，并避免对内脏，血管和神经造成伤害。

子宫支撑结构主要韧带，由结缔组织的构成，其宽度为几厘米，从子宫颈和上**延伸到骨盆侧壁。子宫血管在主要韧带内分布。子宫骶骨韧带是结缔组织的条带，其在子宫颈中的插入点处与主要韧带融合。子宫骶骨韧带向后和向下通过，以附着于坐骨棘和骶骨。圆韧带是子宫肌肉组织的延伸。它们从输卵管前方和下方的子宫底开始，腹膜后穿过宽韧带层，然后进入腹股沟管，终止于大**。圆形韧带的雄性同源物是睾丸。阔韧带覆盖子宫外侧和子宫颈上部。它由前叶和后叶组成，分开包围内脏和血管。阔韧带内的结构被认为是腹膜后的。必须在这些分叶之间进行解剖以提供这些结构的暴露。阔韧带的各个部分以附近结构命名，即位于输卵管附近和位于卵巢附近。阔韧带由内脏和顶叶腹膜组成，包含平滑肌和结缔组织。

子宫附件包括卵巢和输卵管。根据患者的位置，卵巢在子宫的侧面和或后面悬吊。卵巢的支撑结构包括将卵巢附着在子宫上- 卵巢韧带; 卵巢血管通过的infundibulopelvic韧带（也称为卵巢的悬韧带），将卵巢连接到骨盆侧壁; 和阔韧带。在子宫切除术中，如果卵巢保留，则切除子宫卵巢韧带。如果进行输卵管卵巢切除术，则结扎infundibulopelvic韧带与卵巢血管，卵巢由卵巢和卵泡所在的外皮层和髓质组成，其中血管和结缔组织构成纤维肌肉组织层。

输卵管 - 输卵管起源于子宫体后部和圆形韧带。输卵管的腔与子宫腔和腹腔连通。输卵管由具有纵向平滑肌纤维的管的外肌层和具有圆形纤维的内层组成。输卵管粘膜由许多精细的**状皱褶（皱纹）组成，由三种细胞类型组成：纤毛柱状细胞; 无关联的柱状分泌细胞; 和插入的细胞，可能只是代表无活性的分泌细胞。

血液**

主动脉为骨盆结构提供血液**。主动脉在大致椎骨L4至L5处分叉成左右髂总动脉。下腔静脉位于主动脉分叉的右侧，右髂静脉和髂总静脉返回其血流。在腹部手术期间压缩这些静脉同时包裹可能导致患者的血压下降，因为静脉回流减少。髂总动脉分为髂外动脉和髂内动脉; 髂内动脉也称为下腹动脉。左髂总静脉在骶骨前方行进，在主动脉分叉处内侧，与右髂总静脉相连，形成右髂总动脉后方的腔静脉。髂外动脉位于腰肌内侧; 它继续下去，最终成为股动脉。在骨盆中，外部动脉发出几个分支，包括：腹壁下动脉; 复发性闭孔动脉; 和上膀胱动脉。髂外静脉大得多，位于动脉的后部和内侧。髂外静脉也覆盖闭孔窝，其中闭孔神经血管束和淋巴结位于闭孔内肌的内侧。

脐部是腹壁上的位置，从皮肤到腹膜的距离最短。因此，它通常用作腹腔镜检查期间第一个套管针插入的入口点。主动脉的分叉可以直接位于脐下方，具有正常体重指数的分叉，对于肥胖患者的脐部尾部3至4cm。下腹部血管灌注腹直肌。下腹壁动脉起源于髂外动脉，穿过横筋膜进入直肌和后鞘之间的空间。在它们从髂外血管的侧向位置开始的过程中，腹壁下动脉和静脉在接近脐部时倾斜地朝向更内侧的位置。浅表上腹血管灌注前腹壁。这些血管从股骨血管延伸并在接近脐部时广泛分支。腹腔镜下放置下腹侧口时，应确定上腹部浅表血管，以避免血管损伤。除了一些肥胖患者外，可以通过透析前腹壁来观察浅表上腹血管。下腹部血管必须在腹内明确可见，在内侧脐带韧带外侧

下腹下神经丛位于骨盆内脏的侧面，由三个区域组成：膀胱丛，子宫**丛和中间直肠丛。子宫**丛位于子宫血管的内侧，在子宫骶骨韧带附着于子宫的侧面，并沿子宫向头侧并沿着**向尾侧延伸。尾部纤维支配外阴前庭和**，并在子宫动脉和子宫骶骨和主要韧带外侧的宫旁组织中行进，但在根治性子宫切除术期间采集的组织内。子宫**丛接受从T10到L1的交感神经输入和从S2到S4的副交感神经输入。在子宫切除术中切除宫旁组织时可能会出现下腹下神经丛，导致短期术后排尿功能障碍和尿潴留。

在解剖过程中，应注意避免对在腰肌表面上运行的生殖器神经损伤。一旦乙状结肠进入骨盆，其病程就会变直，并进入骨盆后穹窿的腹膜后腔并成为直肠。然后它扩展到直肠壶腹部，一个粪便储存区域，然后向下弯曲到几乎90度的角度，成为**。直肠和**位于骶骨和肛提肌上，**位于直肠前方。通过一系列**瓣保持**控制。**被**内括约肌和**外括约肌包围。**内括约肌由较厚的圆形不随意平滑肌纤维组成，其提供80％的括约肌静息张力，而**外括约肌由骨骼肌纤维组成并附着于尾骨。了解这些空间是大多数主要骨盆手术的基础。熟悉这些无血管空间，以及它们之间的关系，有助于避免损伤内脏和脉管系统，在解剖变形的情况下恢复正常的解剖关系，进行骨盆重建，切除盆腔病变（如子宫内膜异位症，癌症）。女性骨盆的无血管空间包括膀胱**，膀胱旁，直肠，直肠**和骶前空间。骨盆内还有潜在的空间：前穹窿和后穹窿，以及耻骨后空间。在腹部子宫切除术中，解剖膀胱褶皱以形成膀胱皮瓣，进入膀胱**空间，并从子宫下段和前宫颈解剖膀胱。在根治性子宫切除术时也可以进入膀胱旁空间。对于宫颈癌，盆腔淋巴结的大多数颈淋巴引流通过参数，并且对于具有无肿瘤边缘的参数进行充分的中央解剖是必要的。一旦圆形韧带被横切，外科医生就会在下方展开阔韧带的前叶，然后转向内侧以产生膀胱皮瓣。然后可以在内侧脐带韧带外侧形成膀胱空间，直到达到肛提肌。此时还可以评估前部主韧带以确定肿瘤侵入参数。

直肠间隙 - 直肠间隙位于主韧带的两侧。直肠空间的边界由主韧带向前限定，在直肠内侧，骶骨向后，并由髂内动脉或骨盆侧壁横向限定。

在剖腹手术或腹腔镜检查期间，最有可能进入该空间的情况是子宫内膜异位症的后穹窿消失，其中直肠粘附于子宫颈后部。在这种情况下，外科医生必须首先对盆腔输尿管进行双侧输尿管分裂并解剖直肠空间，以便安全地切除直肠**空间和直肠离开子宫颈和**。

根治性空间也是在根治性子宫切除术时发展的。通过打开infundibulopelvic韧带后外侧阔韧带头后叶进入。子宫收缩在内侧有助于暴露直肠空间。必须确定输尿管，并仔细钝性切开发生输尿管和髂内动脉之间的空间，以避免该区域的小静脉。