烧伤代谢亢进反应的治疗

导读严重烧伤后，损伤引起显著的反应性代谢亢进。 氧耗、新陈代谢率、尿氮排出、脂肪分解以及体重丢失平均升髙，且与烧伤面积成正比。

非药物方式

严重烧伤后，损伤引起显著的反应性代谢亢进。 氧耗、新陈代谢率、尿氮排出、脂肪分解以及体重丢失平均升髙，且与烧伤面积成正比。这一反应可高达正常新陈代谢率的200%，直至创面完全封闭才能恢复正常。其新陈代谢率如此之高，能量需求相当大。 需动员碳水化合物、脂肪和蛋内质储备以满足这些需求。因其需求持续时间长，这些能量储备很快耗竭， 随即可出现肌肉组织的减少及营养不良。这一营养不良，往往伴有许多器官的功能损害，创面愈合延缓或异常，免疫活性下降，以及细胞膜主动转运功能改变。烧伤患者的营养不良，可通过提供足够的外源性营养支持，而一定程度上改善。营养治疗的目的是维持并改善器官功能，预防蛋白-能量缺乏。

有数种公式用于计算烧伤患者的能量需求。

其中之一是Harris-Benedict公式，对于烧伤而积大于40%**A的患者，假定其总能量消耗增加了 100%，故将其基础能量消耗乘以2。

对烧伤面积大40%**A的儿童患者。另一普遍使用的计算公式是Curreri公式，建议每日每1%体表烧伤面积，另加40kcal/%**A/d。这一公式提供了维持所需，额外增加了与烧伤创面有关的能量需求。Cinreri公式是根据成人严重烧伤患者氮平衡的数据回归得出。 因为儿童每公斤体重的平均体表面积比成人更大， 其公式则更适合以体表面积为基础。我们推荐的儿童计算公式，应基于孩子的年龄。这些公式确立的目的是为了维持严重烧伤儿童的体重。

随年龄增长，儿童的体表面积也出现了变更，故计算公式随年龄调整。营养支持的具体成分也很重要。应包括1?2g/ ( kg_d )的蛋白质，如此所提供的热氮比大约是100 :1。这一总量，系供患者合成所需.从而可进一步发生于活跃肌肉组织的蛋白质分解。非蛋白质热量既可由碳水化合物提供，也可由脂肪提供。碳水化合物的优点之一是能够**内源性胰岛素产生，后者作为合成代谢的激素.对肌肉和烧伤创面的愈合有益。此外，研究证明，严重烧伤后，几乎所有极低密度脂蛋白输送的脂肪，均来自于外周脂肪分解，而非来源于肝利用饮食中的碳水化合物新合成的脂肪酸。我们推荐低脂饮食，由于脂肪输送蛋白质显著减少，供给额外的脂肪以期产生非碳水化合物热量，几乎不会有效果。

营养物质可通过两种途径供给：既可经甶鼻饲管路的肠内途径，也可经由静脉导管的胃肠外途径。胃肠外给养，可通过外周静脉给予等渗液，也可通过中央静脉导管给予高渗液。一般而言，烧伤患者的热量需求，使得难以通过外周静脉途径给予。与肠内营养相比，通过中央静脉途径给予全胃肠外给养的烧伤患者，典型并发症和死亡率均增加。全胃肠外营养仅仅保留用于那些不能耐受肠内营养的患者。肠内营养，则有能与一些严重的并发症有关，如机械性并发症、 肠内营养不耐受以及腹泻。

作为一种能够降低严重烧伤后蛋白质丢失量的方法，营养支持辅助合成代谢药物的治疗引起了关注。 所使用的药物包括生长激素、类胰岛素生长因子、胰岛素、氧化甲基双氢睾酮、睾酮、心得安。所有这些药物均可有效增加蛋白质合成，但其**蛋白质合成的机制却不相同。简而言之，细胞质中，严重疾患或烧伤后的蛋白质崩解产生的游离氨基酸，将优先用于蛋白质内质合成，而非输送至细胞外。某些这类药物，如胰岛素和氧化甲基双氢睾酮，被证实不仅可有效改善蛋白质动力学，而且改善严重烧伤后的瘦肉。至于这些生化、生理方法，是否能够最终改善脏器功能，尚需进一步研究。

环境支持

烧伤患者体内的水分，每天从未完全愈合的创面蒸发约4000ml/m2。生理状态的改变是由补偿、至少是部分补偿与这种不定性失水有关的热量丢失，而出现的高新陈代谢反应引起。机体试图将皮肤温度或体内核心温度升高到比正常高2倍。对于烧伤而积超过40%的患者，将环境温度从25摄氏度升高到摄氏度， 能够将这种强制性反应的静息能量消耗从2.0降到 1.4。这种简单的环境凋节是很重要的早期治疗措施，却经常没能做到。

锻炼和辅助措施

—套平衡的物理治疗体系对于恢复新陈代谢参数及预防烧伤创面挛缩，十分重要。康复期患者渐进性的抗阻力运动，能够保持并增加体重；促进更多的氧基酸合成肌肉蛋白；增加肌肉力量，行走距离能够增加已经证明，儿童烧伤患者可安全进行抗阻力运动，而不会出现基于散热能力下降而导致的锻炼相关高热反应。尽管早发烧伤及脓毒症相关并发症是烧伤患者新陈代谢反应增加的主要因素，强制性活动、静息疼痛及操作性疼痛、焦虑，均可大幅度增加 新陈代谢率；给予合理的麻醉镇痛、镇静及心理治疗支持，将能够减少这些效应。