结直肠损伤及并发血管损伤处理原则

导读结肠损伤（coloninjuries)与其他空腔脏器损伤相似，结肠与直肠损伤较常见于穿透性腹部损伤，而少见于闭合性损伤。结肠是穿透性腹部损伤常累及的器官，与其他空腔脏器损伤相似，结肠损伤常在血流动力学不稳定或穿透性损伤后行剖腹探杳时首先发现。

结肠损伤（coloninjuries)与其他空腔脏器损伤相似，结肠与直肠损伤较常见于穿透性腹部损伤，而少见于闭合性损伤。结肠是穿透性腹部损伤常累及的器官，与其他空腔脏器损伤相似，结肠损伤常在血流动力学不稳定或穿透性损伤后行剖腹探杳时首先发现。直肠指诊指套染血或可见穿透性弹道提示直肠损伤、需要进一步的评估。硬质直肠乙状结肠镜可观察直肠和乙状结肠远端，来协助确定有无直肠损伤。对血流动力学稳定的患者行剖腹探查术前可以行该检查，以帮助手术方案的确定。肠镜可清晰的显示示直肠损伤、直肠壁血肿、直肠穹隆，确定损伤的范围以及位于直肠壁的位置对制定治疗方案十分有价値，上段直肠损伤，尤其位于前面或侧面的损伤，可在剖腹探查盆腔时发现。

结肠损伤的手术治疗取决于结肠壁的损伤程度以及患者的整体状况。通常，结肠损伤切除后需要结肠造口，因为一期吻合不愈合的风险较高。关于治疗结肠穿孔是否需行近端造口有大量的研究。一些随机前瞻性试验认为如果患者选择得当，一期修复或一期切除后吻合是安全的，其吻合口瘘的发生率较结肠造口后二期修复并无显著升高。因此，结肠损伤累及小于50%肠壁时可给予一层或两层修复，确保叠层缝合黏膜边缘。通常，结肠腔损伤不像小肠中那样常见。超过50%肠壁直径的结肠损伤需要切除，许多患者可行一期吻合。结肠中动脉近端损伤可行右半结肠切除术加直结肠吻合术，此种吻合方式较为安全耐久。结肠动脉远端损伤需行结肠部分切除术加结肠结肠吻合术。患者休克的情况下，一期吻合的吻合口瘘发生率非常高，需要慎重考虑。

处理血流动力学不稳定的结肠损伤有其他两种选择。第一，切除损伤肠段，行结肠分流造瘘术。第二，切除损伤肠段后暂时维持胃肠道不连续，直至患者一般状况改善再行手术治疗。二次手术可行二期的肠道吻合或行结肠造口术。二期吻合口瘘的发生率与血流动力学稳定的患者一期吻合口瘘的发生率相近其他提示宜行结肠造口而非一期修复或一期吻合的指征包括严重的合并损伤，基础的内科疾病，以及损伤发现不及时伴严重的腹膜炎。

直肠损伤伴穿孔导致盆腔脓肿的发生率很高，因此需行手术治疗。直肠损伤的主要治疗为粪便改道及骶骨前引流，直至损伤愈合，此时将结肠造瘘口还纳。可通过末端结肠造口或建立旁路，只要将粪便完全改道，便可获得直肠愈合的结果。过去，骶骨前间隙引流被认为是直肠穿孔治疗的重要部分，这是来源于战地的经验。最近，一些学者反对该治疗，他们认为骶骨前引流并不是必需的，尤其对于致伤能量较低、非战场类型的穿透性直肠损伤。对于直肠下1/3、累及后壁或外侧的损伤可采用骶骨前引流，因为这些部位的穿孔肠内容物进入骶骨前间隙的可能性大，发生脓肿的风险较高。发生于腹膜外部分直肠的其他损伤可仅采取粪便改道治疗。累及超过50%肠壁直径的直肠损伤需行直肠切除加末端结肠造口术。

腹腔大静脉损伤腹腔的大静脉位于腹膜后和肠系膜内。这些血管损伤的治疗十分困难，因为这些结构损伤时，失血量很大的。尽管这些损伤可发生于闭合性创伤，似是他们最常见于穿透性损伤。通常，腹膜后血肿继发于骨盆骨折。

腹腔血管损伤通常发现于穿透性腹部损伤行剖腹探查术时。

通常，这些损伤伴有严重的进行性失血以及流动力学不稳定。腹膜后穿透性损伤的探查可明确诊断。背部穿透性损伤通常获益于CT三维成像检查，因为这些损伤大部分不进入腹腔。目前的CT检查可显示损伤的路径，因此能提示邻近结构的可能损伤。闭合性损伤后，腹腔血管损伤伴血肿常可通过增强CT扫描来诊断。偶尔，闭合性损伤所致的腹膜后血管损伤在急诊剖腹探查术中发现，但进一步确切损伤部位的确定需要依靠血肿的位置。

通常，剖腹手术中想要发现腹膜后穿透性损伤需要仔细探查。但是掌捤探查这些结构的基本原则和方法是十分重要的。肾门附近或肾下的血肿宜行右内侧脏器移位，亦被称为Cattel-Brasch手法。行广泛Kocher手法，后向下解剖腹膜，游离右半结肠。继续在肓肠附近解剖，向肠系膜根部，从而使全部腹腔脏器可被牵至左侧，这样便能暴露位于中线的血管结构。把握血管修复的基本原则是重要的，包括控制损伤血管的近端和远端。左侧肾门或肾上腺血管损伤可通过左内侧脏器移位（Mattox法）显露。该法从脾至左半结肠远端分离左外侧腹膜。结肠系膜后方以及胰腺所在层面被解剖出来，而后腹腔脏器可被牵至右侧以显露腹膜后上部血管。

没有活动性出血的闭合性腹腔血管损伤可行手术修复，或者可考虑行血管腔内治疗。当闭合性损伤行剖腹探查时发现腹膜后血肿时.血肿的位置决定适宜的治疗方法。剖腹探查时腹膜后血肿的区域。区域包含中心大血管结构，例如主动脉和下腔静脉。常继发于骨盆骨折出血，除非大血管活动性出血，否则不切开探查。