小儿结核病
结核病（tuberculosis,TB）是由结核分枝杆菌感染所致的以呼吸系统感染为主的慢性传染病，是继艾滋病之后在全世界由单一病原体引起的致死率最高的传染性疾病。每年死于结核病者约25万，属于结核病高负担国家之一。我国近几年对儿童调查的结果表明，儿童结核的感染率为4.60%～14.40%。患病率为1.73%～ 2.30%。中国居22个结核高负担国家的第二位,而全世界每年增加约900万的活动性肺结核患者,年死亡率约20%～30%,约有17万儿童因患肺结核而死亡。
儿童结核分枝杆菌感染简称结核感染,是指首次结核感染,为初感染。初感染后形成病理原发变化群,此乃病理学发病,进而发展为细菌免疫学发病和临床X线发病。结核感染可表现为初热期,感染后4到8周有部分患儿可出现疱疹性结膜炎和结节性核中毒症状。初感染自愈倾向很大，多数初感染终止于病理学和细菌免疫学发病阶段,也就是亚临床阶段,称之为结核感染。
部分结核感染患儿日后肺内出现小钙化灶,说明当时病理学改变因病变范围小,X线尚未发现病灶,大约5%～10%发展为临床X线结核病,诊断原发肺结核。
儿童结核病有如下特点:
(1)机体高度敏感性:多发生多发性浆膜炎、过敏性关节炎、疱疹性结膜炎、结节性红斑等,胸部X线表现为广泛病灶周围炎,使原发病灶不典型,呈大片状阴影,导致诊断困难。
(2)淋巴系统广泛受累:全身淋巴结肿大,以颈、纵隔淋巴结肿大最为常见。原发结核变态反应性很高,淋巴结容易干酪样坏死,结核菌可以穿透支气管发生支气管结核。
(3)早期血行播散:原发感染后在机体未发生特异性免疫力之前,原发病灶与淋巴结内的结核菌均播散的细菌大部分被消灭,少部分形成潜伏病灶,成为继发性结核内源性复燃的根源。
胸X线片所见的胸膜肥厚或钙化,CT能显示仍有积液，而积液内可能有活的结核菌。高分辨CT(HRCT)对粟粒性结核较胸X线片显示更清楚。广泛增殖再染结核,伴有支气管播散的空洞,支气管内膜结核所形成的管腔狭窄，内阻塞、管壁增厚等,CT均能显示清楚。结核菌素试验对儿童结核有很大诊断价值。结核菌素试验阳性的硬结直径是自然感染与接种BCG的重要区别点。
小儿结核病的诊断
近30余年来伴随着HIV感染的流行、耐药菌株的出现及流动人口的增加，全球结核病形势急剧恶化，尤其是发展中国家，结核病患者每年都呈大幅增加，我国发病率也出现缓慢上升趋势，应引起医务工作者的重视。据 WHO估计全世界有三分之一人口携带处于潜伏感染状态的MTB。我国结核病人数居世界第二位，仅次于印度，全国有5亿以上人口感染MTB，活动性肺结核患者有600余万，每年有113万新发结核病患者，属于结核病高负担国家之一。年死亡率约20%～30%,约有17万儿童因患肺结核而死亡。
我国目前儿童结核病形势严峻,由于儿童各系统发育不完善,结核的临床表现不典型,痰菌阳性率低,并且多表现为结核性脑膜炎、血行播散性结核和肺外结核等重症结核吗，严重影响了儿童结核的有效诊断。
儿童结核病的诊断较成人困难，小儿结核病在临床诊断上具有一定难度，分析原因主要包括以下两点，其一结核病的早期症状表现没有特异性，其二小儿的生长发育不完善，特别是婴幼儿原发性结核病多无自觉症状和异常体征,临床表现与感染性疾病不易区别,细菌学检查又困难,故主要依据结核病史和结核病接触。
应注意以下几点:(1)接触史,小儿活动范围小,感染源多为近亲,如父母等。近期传染病史,如麻疹、百日咳等常是结核病发病的诱因。(2)胸X线片仍是诊断结核病的主要手段。原发型肺结核胸部异常改变包括5个部分:肺内原发灶；纵隔或肺门淋巴结肿大;5岁以下小儿肿大淋巴结压迫支气管可致肺不张和肺气肿及支气管播散病灶;胸腔积液;血行播散所致粟粒性肺结核或双肺弥漫性点片影,在一张胸X线片上患儿常具有1种以上异常改变。原发型肺结核最特征性胸片异常改变为纵隔和(或)肺门淋巴结肿大。不少原发型肺结核患儿胸X线片正常而仅靠结核菌素试验阳性反应诊断为结核感染。(3)胸CT检查可弥补胸X线片的不足,胸内淋巴结结核病灶直径> 2cm时,CT显示典型的低密度区,示中心干酪坏死。伴有胸腔积液掩盖肺内或纵隔淋巴结时,CT能显示此种隐匿病变。(4)结核菌素试验对儿童结核有很大诊断价值。结核菌素试验阳性,硬结直径> 15 mm者说明为自然感染,可与接种BCG者区别。
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