探讨“肥胖孕妇的孕期管理”

众所周知，孕妇过于肥胖，在孕期可能会出现很多并发症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、巨大儿等，在分娩过程中也容易出现难产、新生儿损伤、新生儿低血糖等严重并发症。所以说对于产科医生来讲，肥胖孕妇始终都是“特别关照的重点对象”。在这里结合自己的临床实践，探讨一下肥胖孕妇的孕期管理问题：

一、早期妊娠：妊娠早期有明显肥胖者，一般在孕前就存在体重超标的情况。

1、对于早期妊娠来讲，因为胎儿较小，不需要太多的营养物质，一般是常规补充叶酸片预防神经管畸形，正常饮食就可以。FIGO建议超重和肥胖孕妇，每日补充叶酸5 mg为宜。另外，对于正常的早孕反应，大多数是不需要治疗的，可以清淡饮食，尤其是严格控制脂肪类食物的摄入。

2、在妊娠早期，强调若是没有先兆流产等特殊情况，建议可以适当锻炼活动，控制体重，这个时候体重有降低是好现象，不要过于担心。

3、需要向孕妇仔细说明，孕期过于肥胖可能会造成的不良后果，使其认识到肥胖的危害性，从而能自觉地控制体重。

4、在首次产检时，建议做一次糖耐量试验及尿蛋白的测定，留下资料以备以后对比。

二、中期妊娠：肥胖孕妇的很多并发症往往是在孕中期开始出现，尤其是“两高”的情况，即高血压和高血糖，所以说，这个时候做好预防工作很重要，做到“早预防、早发现、早治疗”。需要注意以下几个问题：

1、在饮食方面，以高蛋白饮食为主，可以占进食热量的30~50%，适当补充微量元素及维生素，尤其是补钙、补锌等，可以有效地预防妊娠期高血压；尽量减少糖类食物及脂类食物的摄入，尤其是脂类食物，可以占进食热量的20%以下，能很好地预防妊娠期糖尿病。

2、在孕中期，出现自然流产的几率会明显降低，这个时候可以适当增加活动量，争取控制体重增长在5kg之内比较合适。

3、定期监测血压情况，鼓励孕妇可以在家自行测量血压，每周至少一次。

4、检测血糖：建议在妊娠18~22、24～28周接受2次75 g口服葡萄糖耐量试验以诊断妊娠期糖尿病；另外，每个月至少检测一次空腹血糖及血尿常规化验。

5、做1~2次的微量元素测定，以指导如何补充微量元素。

6、因肥胖孕妇出现胎儿先天性畸形的发生率相对比较高，常规的大排畸检查都是必须的。

7、在很早之前，有不少学者认为，使用二甲双胍可以控制肥胖孕妇妊娠期体增加或改善不良妊娠结局，但目前并没有达成专家共识。个人认为，也不应该常规使用，对于这个问题，还需要继续探讨。

三、晚期妊娠：除了继续监测血压、血糖、尿蛋白情况之外，还需要注意：

1、应定期对胎儿大小进行评估，尤其是在分娩前，需要认真评估需要有无巨大儿的可能性，并通过综合评定孕妇和胎儿的状况，选择最佳的分娩时机和方式。个人认为，若是有巨大儿的可能性比较大，以选择性剖宫产终止妊娠为宜，可以考虑选择纵切口，若是选择很切口的话，切口为主应当适当上移，距离耻骨联合在4~5横指比较合适；术中应注意避免缝合伤口的撕裂或感染，术后可适当加大预防性使用抗生素的剂量几使用时间。

2、对于经综合评定可已经阴试产者，分娩过程中需要密切观察产程进展切口，必要时及时转剖宫产终止妊娠；另外，还需要预防产伤的发生，如骨折、臂丛神经损伤、撕裂伤等。

总之，对于肥胖孕妇的孕期管理，对于每一个产科工作者都需要特别谨慎，除了做好常规的产检外，需要特别注意控制体重，预防“两高”，监测胎儿宫内生长情况。在分娩方式上，可以适当放宽剖宫产指证，以确保母婴安全为首要目标。最后，希望医务工作者、社会舆论及患者本人，需要充分认识到孕妇肥胖的危害性，做好产检工作，防患于未然。