儿童鼻窦炎的特点及相关治疗策略

五官科 耳鼻咽喉头颈科 2018-11-30 08:00  浏览 :2152
导读腺样体肥大是呼吸道细菌隐蔽的场所,直接导致鼻通气障碍,促使鼻腔鼻窦分泌物滞留,纤毛系统活性减低。


一、特点;
1.各窦的发病率与其发育的先后不同有关,上颌窦和筛窦发育较早,故先受感染,额窦和蝶窦一般在出生后2-3岁才开始发育,故受累较晚。
2.粘膜的炎症反应比成人明显。
3.CT显示多数为全鼻窦炎。
4.对恰当的药物、保守治疗敏感
5.有自愈倾向:急性鼻窦炎:40%, 慢性鼻窦炎:成人后自愈。
6.手术治疗相关情况;术后粘膜反应重,换药困难、术腔狭窄、粘连发生率高,术后新增病变成为永久性病因;手术失败率达20-24%,或更高;再次手术治愈率低,并发症上升(10%);无证据表明手术效果优于药物治疗;手术对鼻窦或面骨发育有影响。
二、解剖学特点;
1.9岁以下尽量不作手术、或手术严格限制在OMC区(Kuhn1996)
2.鼻窦微创手术对6-12岁儿童面骨发育影响不大(Senior2000)
3.柯陆氏手术有碍鼻窦、齿槽、面骨发育,应避免(Parsons1993)。
三、儿童鼻窦炎细菌学研究
1.急性鼻窦炎;肺炎链球菌41%,流感嗜血杆菌35%,其他24%。
2.慢性鼻窦炎:厌氧菌67%,其他33%。
3.药物敏感性:阿莫西林+克拉维酸(力百汀):100%甲硝唑: 100%,克林霉素:82%,头孢西丁:71%,头孢替坦:65%。
参考文献:900株厌氧菌的抗生素敏感率
Brook et al. Arch Otolaryng Head Neck Surg 1994;120:1317–1320。
四、腺样体肥大与儿童鼻窦炎的关系。
腺样体肥大是呼吸道细菌隐蔽的场所,直接导致鼻通气障碍,促使鼻腔鼻窦分泌物滞留,纤毛系统活性减低。
腺样体切除是儿童慢性鼻窦炎的有效前期治疗手段,切除指征:鼻塞、后鼻孔脓性分泌物、半个后鼻孔受阻。
五、胃食管返流(GERD)因素;
1.是儿童慢性鼻窦炎的重要原因之一
2.抗返流计划可以使部分儿童避免手术
轻症:雷尼替丁+普瑞博思
重症:奥美拉唑+普瑞博思
六、窦口鼻道复合体(OMC)的引流因素。
七、儿童慢性鼻窦炎与诱发疾病
1.变态反应性疾病为主要病因(22-80%)
2.免疫功能缺陷(IgG2、IgA、IgM 缺乏)
3.纤毛(不动)功能缺陷综合症
4.下呼吸道感染。
八:综合治疗流程。
1.临床资料的分析和确认
年龄区分:12岁以下
临床症状:持续性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、 咳嗽、 呼吸臭味
头痛、习性改变
内镜检查:相关病理性体征
伴随症状:中耳炎、扁桃体腺样体炎、支气管炎、哮喘
影象学证据:CT扫描鼻窦不透光
诱因判定:免疫缺陷、变态反应、腺样体肥大、纤毛不动
鼻窦炎分类:
急性鼻窦炎:每次发病4周以内,30天内症状全部消失
亚急性鼻窦炎:30-90天内,在此期内症状完全消失
复发性急性鼻窦炎:治疗3-4周有效,每年发病3次以上
慢性鼻窦炎:症状持续90天(12周)以上。
2、阶梯性治疗方案
第一阶段:系统药物治疗(1-3个月)
抗生素美国儿科学会(1999)、美国疾病控制中心(1999)
阿莫西林+克拉维酸(力百汀)
头孢克洛、头孢呋辛、头孢曲松、大环内酯类
不推荐多种抗生素联合应用、不推荐使用喹诺酮类

局部类固醇激素:内舒拿,等
粘液促排剂:吉诺通,等
鼻腔鼻窦盥洗:药物的雾化吸入、缓冲高渗盐水盥洗
中医中药:莘芩颗粒、鼻炎片、口服液、鼻渊舒等系列
抗胃食管返流:可加入治疗计划。

第二阶段:辅助外科干预(鼻窦手术前的外科干预)

腺样体切除:
许多研究报道认为,对10岁以下的儿童慢性鼻窦炎有效,可以避免超过50-89%以上的FESS手术(Mair1996)。切除阻塞和妨碍引流的病变:不开放鼻窦的鼻息肉切除手术。对不影响引流和通气的鼻息肉采用局部类固醇激素治疗。
第三阶段:手术治疗(FESS)
适应症:
充分的药物治疗,效果不佳,症状持续存在多发鼻息肉造成广泛的鼻腔、鼻窦通气引流受阻严重的鼻腔、鼻窦解剖学异常同时伴有哮喘、高耐药菌群
手术方式:
小范围、精细、微创是手术原则。手术范围局限于OMC区域,很少广泛开放鼻窦。手术后应放置中鼻道支撑物或Merogel.


备注:本文中()内为相关参考文献。


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王斌 耳鼻咽喉头颈科-耳鼻喉科|副主任医师 沧州市中心医院
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