后尿道损伤的诊断及治疗

**阴囊会阴或骨盆任何钝性或穿透性创伤可能会对尿道造成伤害。男性尿道在泌尿生殖膈肌水平分为前尿道和后尿道。前尿道损伤可能由直接打击，跨骑伤害，器械或**骨折引起。相比之下，后尿道损伤通常发生在明显的骨盆骨折，通常由机动车碰撞引起。尿道损伤在女性中较少见，因为女性尿道短，相对活动，并且缺乏与耻骨的显著附着。

流行病学和病因

10％的骨盆骨折发生了后路（前膜性）尿道的创伤性损伤。机动车事故或职业伤害引起的钝性创伤至少占90％，但穿透性创伤也可导致这些损伤。尿道最常在骨折中受损，破坏骨盆区域或引起耻骨联合的复发。尿道损伤的风险因骨盆骨折的类型而异。高风险损伤包括同时发生的所有四个耻骨支的骨折或同侧骨折的骨折，伴有骶骨，骶髂关节或髂骨的大量后部破坏。低风险损伤包括单支骨折和同侧骨折，无后环破坏。随着髋臼，髂骨和骶骨的孤立性骨折，尿道损伤的风险接近于零。当明显的骨盆骨折导致膀胱和前列腺向上移位时，发生后尿道破裂。耻骨前列腺韧带的撕脱之后是膜状尿道的拉伸，导致解剖学上的弱点，球膜交界处的部分或完全破坏。损伤的程度决定了最终缺损的长度，从尿道的伸长到完全横断，在大多数情况下可见横切。在最不严重的情况下，当前列腺尖端与骨盆底分离时，可能会出现膜性尿道的延长，从而使膀胱基部上升到骨盆中并产生血肿。这通常导致受损区域的纤维化和尿道的变窄，但很少在阻塞性瘢痕组织中。当损伤更严重时，前列腺尖端实际上会撕裂，导致受伤区域的尿道完全横切和瘢痕形成。因此，由此产生的狭窄在技术上是一种牵引缺陷，在尿道末端之间不存在管腔。骨盆骨折发生的大多数尿道损伤是牵张缺损，轻微分离。非常严重的创伤可能导致尿道末端的广泛分离以及伴随的膀胱或直肠损伤，这在多达18％的病例中可见。

诊断

对于生殖器或下腹部穿透性或钝性创伤，或明显的骨盆骨折，伴有上述一种或多种临床症状或体征（例如，口腔血液）的患者，应怀疑有尿道损伤。此类患者应进行逆行尿道造影（RUG），这通常可以诊断尿道损伤并确定损伤等级。损伤等级：1级伤害仅对尿道造成挫伤。尽管口腔可能有血，但RUG是正常的。2级伤害是拉伤，没有任何尿道中断。在RUG上，有伸长但没有对比外渗，对比填充膀胱。3级伤害是尿道局部中断伤。在RUG上，在损伤部位有对比外渗，但仍有一些对比进入膀胱。4级伤害是尿道完全中断。在RUG上，在损伤部位存在对比外渗，没有任何对比进入膀胱。5级损伤也是尿道完全横断，但有>2cm的牵引缺损或延伸到前列腺或**。尿道损伤量表强调尿道的牵引或伸展量以及由此产生的缺陷。虽然损伤等级可能是描述性的，但它们并不能准确预测修复的类型或修复损伤所需的步骤。

治疗

后尿道损伤的治疗应该包括耻骨上引流，如果可能的话还应该使用Foley导管。如果远端胃肠道伴有损伤，可能需要转移结肠造口术。没有指出任何早期的修复尝试，因为它可能导致大量出血，尿失禁和可能的勃起功能障碍。

确定性尿道重建的手术选择，外伤性后尿道损伤的最终重建的手术选择包括修复和重新排列。尿道修复意味着用缝线直接闭合损伤或缺损。尿道重新对准意味着用导管支撑损伤或缺损，而没有任何正式的修复尝试，并允许它通过瘢痕愈合。修复和重新对准都可以开放或内窥镜进行。

即刻开放修复，立即开放修复涉及腹部或会阴探查，并在损伤后不久修复尿道缺损。这种治疗方案过去很受欢迎，但由于阳痿率高，尿失禁率和狭窄复发率而逐渐减少。这些并发症通常是由于急性出血，术野暴露差等因素，在试图解剖和修复尿道期间对周围结构（例如神经血管束）的损伤引起的。除非伴有膀胱颈损伤，直肠损伤或开腹性剖腹手术的其他适应症。

立即内窥镜下治疗，该技术涉及在伤后立即（24至72小时）内将导管穿过尿道缺损。它可以通过各种技术来实现，包括使用磁导或开放手术技术。对这种方法的最大危险是与急性干预相关的可能的疾病，包括勃起功能障碍，尿失禁和其他结构如直肠的损伤。

立即开放重新排列，开放式重新排列程序包括使用各种技术将导管穿过尿道缺损作为支架开放放置。与延迟技术相比，立即开放重新排列可以潜在地减少牵张缺陷的长度，从而减少狭窄形成的发生率和严重性。然而，一旦耻骨后血肿的填塞效应被释放，立即开放的方法与显著出血的风险相关。

延迟内窥镜治疗，延迟内窥镜治疗是一种选择，对于已经稳定足以在受伤后5至10天恢复，到手术室的患者可以选择其他原因，例如整形外科器械，硬件放置或伤口护理干预。与即刻手术相比，延迟内镜定位导致大量出血的风险较低，因为盆腔血肿趋于更稳定。延迟内镜修复，延迟内镜修复过去用于骨盆骨折尿道牵张缺损，这些缺损在长时间愈合后（伤后3至6个月）非常短。需要先进的内窥镜技术，使用逆行放置的刚性示波器和顺行放置的柔性示波器来执行。另一种技术是将内窥镜尖锐导丝穿过缺损以建立连续性，然后切除或扩张导管的狭窄和放置。尽管延迟内窥镜修复可以建立尿道连续性，但是大多数患者仍然需要随后的内窥镜操作或间歇性导管插入术。一般不推荐延迟内镜修复，因为严重的狭窄复发率和对直肠等周围器官的潜在伤害。

延迟开放修复，尽管在骨盆骨折尿道损伤的最终治疗中没有一个金标准的治疗方式，但是急性放置耻骨上导管尿流改道，然后在3到6个月内延迟修复已成为最广泛接受的治疗方法选项。

一期会阴吻合尿道成形术，大多数骨盆骨折尿道损伤缺损可以通过一期会阴吻合尿道成形术重建。这种非常通用的手术可以通过允许延髓尿道采取更直接的吻合途径来克服长期闭塞性狭窄。因此，只有不常见，极其复杂的狭窄需要腹部手术入路或置换尿道成形术。一期会阴吻合尿道成形术的结果非常好，原发性勃起功能障碍的发生率较低，如果患者膀胱颈功能上课，则保留节制。在青春期前的男孩中，治疗效果不佳。