胃肠道间质瘤的治疗

胃肠道间质瘤（GIST）是胃肠（GI）道最常见的肉瘤，这种疾病不常见，占所有胃肠道肿瘤的1％，GIST通常是成人疾病，中位年龄约为60岁，男性占优势。虽然GIST可能出现在从食道到直肠的任何地方，但胃是最常见的部位，其次是小肠。大多数小肠肿瘤存在于空肠和回肠中，少数在十二指肠中发生。该疾病的病理生理学的理解已经迅速发展，并且目前可能比任何其他GI恶性肿瘤更好。目前的发现GIST的发展似乎需要与ICC谱系转录因子ETV1合作的酪氨酸激酶的致癌活化。大约75％的GIST具有活化突变 KIT， 与 PDGFRα 在另外10％的突变。

GIST的多数大小为5至7厘米，但肿瘤可能超过30厘米。GIST可以通过症状发现，或者在其他病症的检查期间或在无关手术时通过内窥镜检查或成像偶然发现。大多数症状都是非特异性的，例如早期饱腹感和腹胀。其他人会出现腹痛或明显肿块。GIST不像腺癌那样原发粘膜，而是从肠壁的肌肉层生长，但由于粘膜的侵蚀，仍然可能伴有多达四分之一的患者出血。肿瘤出血也可能从肿瘤破裂进入腹腔，这可能导致危及生命的出血。肠梗阻很少见，因为GIST倾向于通过取代其他结构而不是侵入它们来增长。转移通常涉及肝脏或腹膜腔。淋巴结受累在成人GIST中很少见。

诊断

口腔和静脉造影的腹部和骨盆CT是首次评估GIST的首选影像学检查。典型的GIST表现为胃或肠壁发生的增强肿块。大块肿块可能表现出由坏死引起的异质增强。CT上可能看不到小的GIST。由胃引起的大血管性GIST可能被误认为原发性肝肿瘤。单独的CT检查，确定相邻结构是否涉及大肿瘤可能是困难的。在探索时，通常发现这种肿瘤是可移动的并且可能不需要多部分切除。对于壶腹周围和直肠肿瘤，MRI可以帮助进一步帮助检查。

一些GIST最初通过内窥镜评估通过粘膜下肿块的存在来检测。少数人会因粘膜糜烂而出现溃疡，而其他人则因为肠壁外的主要外生生长而不可见。细针穿刺（FNA）敏感性为70％至80％，免疫组织化学揭示CD117（KIT）阳性的梭形细胞。FNA可以帮助区分GIST与其他诊断，例如平滑肌瘤，淋巴瘤或腺癌，每种诊断都需要不同的治疗。然而，很多时候FNA是不确定的，需要进行核心活组织检查。

治疗

手术治疗：在手术探查时，应检查腹膜表面和肝脏的转移性疾病。外生的前部胃肿瘤通常是需要进行立即手术切除。胃后部肿瘤需要大范围的胃不组织解剖，通过将肝左叶向右解剖后方便手术治疗。在外部或通过触诊不容易识别的小的，壁内的或管腔内的胃肿瘤可以用水填充胃后通过术中内窥镜检查或超声波检查来定位。一旦确定原发肿瘤，所有操作都应该非常小心，因为这些肿瘤是易碎的，特别是在新辅助治疗后。在腹腔镜手术期间，通过仅处理与肿瘤相邻的组织（即，无接触技术）来最好地实现操作。肿瘤破裂，无论是自发性的还是医源性的，都几乎不可避免的腹膜复发有关。同样，需要仔细解剖以防止大量失血的可能性。在腹腔镜手术期间，应使用塑料标本取出袋取出标本，以防止肿瘤播种。GIST的另外最常见的部位是小肠。空肠和回肠肿瘤是最常见的并且易于切除，通过标准的钉合侧对侧或功能性端对端吻合进行重建。如果通过腹腔镜进行，在取出袋中取出样本后，可以使用伤口保护器在体内或体外进行吻合术。十二指肠GIST的治疗特别复杂，一般使用伊马替尼新辅助后再进行手术治疗。

伊马替尼用于新辅助治疗

新辅助伊马替尼治疗可以改善局部晚期或位于解剖学上困难区域的肿瘤的可切除性，并且在某些情况下可以允许器官保留切除。伊马替尼治疗扩大了转移瘤切除的作用。对于局部进展的肿瘤，需要进行多脏器切除，或者对于肿瘤缩小，位于解剖困难的手术部位的肿瘤，使用伊马替尼治疗新辅助治疗有利于手术治疗。伊马替尼的肿瘤大小减少可能需要数周甚至数月。此外，肿瘤甚至可能暂时肿胀。在开始治疗后约4周进行CT扫描。以确定手术时机。

伊马替尼用于辅助治疗

在没有辅助治疗的原发性切除术后发生复发的患者中，或者对于患有转移性疾病的患者，伊马替尼非常有效，在大多数患者中具有部分反应或稳定的疾病。然而，尽管有这种初始疗效，单独使用伊马替尼的中位无进展生存期（PFS）为24个月，伊马替尼应持续至少3年，可能是长期的。GIST切除术后的监测应包括腹部和骨盆CT，每3至6个月进行3至5年，然后每年进行一次。在转移性疾病患者中，伊马替尼的中位生存期从18个月的历史中位数延长至5年以上。在完全切除后的辅助设置中，伊马替尼延长了无复发生存期（RFS），并且高风险患者可能需要长期治疗。

GIST是一种相对罕见的疾病，在整个胃肠道中出现，最常见于胃和小肠。疾病生物学从临床上无症状到具有广泛转移到肝脏或腹膜的高度侵袭性肿瘤。GIST手术需要特别小心，以避免肿瘤破裂和侧支血管出血。