胃腺癌的治疗

在世界范围内，胃癌仍然是癌症相关死亡的第五大常见恶性肿瘤和第三大原因。环境和遗传因素在胃癌发展中起作用。胃腺癌的发病率存在相当大的地域差异。全球近50％的病例发生在中国。日本，韩国以及中南美洲地区的发病率也很高，而胃癌在北美，澳大利亚很少见，以及北非的部分地区。在美国，男性以及某些种族群体（包括非洲裔美国人，西班牙裔美国人和美洲**）的发病率较高。胃癌有许多已知的危险因素。 幽门螺杆菌 感染只会增加远端癌症的风险。其他风险因素包括胃息肉，接触亚硝胺，使用烟草，以前的胃手术和恶性贫血。多达15％的胃癌可能发生在有胃癌家族史的患者中，其中一些与遗传性综合征有关。这些包括遗传性弥漫性胃癌（E-钙粘蛋白/ CDH1突变），家族性腺瘤**肉病（FAP）和Lynch综合征（遗传性非息肉性结肠直肠癌）。

病理

超过90％的恶性胃肿瘤被归类为腺癌。有两种不同的组织学亚型：肠道（分化良好）和弥漫性（低分化）。前者在高危人群和老年患者中更常见。它倾向于在腺体中形成，肿瘤表现为肿块。与 幽门螺旋杆菌 有很强的关联性 感染。漫反射类型在继承的综合症中更常见，并且表现得更积极。它与E-钙粘蛋白突变和细胞粘附丧失有关。这些肿瘤浸润胃壁而不形成腺体。

诊断和分期

胃癌的症状是非特异性的。内窥镜检查是首选的诊断检查。通常，内镜超声（EUS）被用作辅助测试以确定肿瘤的深度（T阶段）或淋巴结受累（N阶段），报告的准确度分别超过75％和60％。CT主要用于检测转移性疾病，这种方式可以提供与EUS类似的局部区域分期的准确度。诊断性腹腔镜检查可以帮助确定不能进行手术切除的胃癌，

手术治疗

手术切除仍然是胃癌治愈性治疗的基础。目标是进行负边缘的完全切除（R0切除）。这可以通过次全切除术或全胃切除术来实现。由于胃癌在粘膜下层中的高度倾向，优选至少5cm的毛边。显微镜下阳性边缘（R1切除）的治疗是一个有争议的问题。应根据患者的整体状况和治疗目标以及区域病理分期仔细考虑再次手术的决定。

淋巴结清扫

淋巴结切除术的范围仍然存在争议。淋巴结切除的定义是标本与胃的接近程度。D0解剖是在没有努力切除节点时，通常在姑息性切除期间。D1淋巴结切除术是指切除胃周淋巴结，而D2切除术包括沿腹腔轴的主干位置分布的淋巴结。日本胃癌研究学会（JSRGC）在20世纪80年代早期规范了切除和淋巴结切除术的范围。

操作技术

在切除和淋巴结切除术之前，检查腹膜腔是否有未确诊的转移灶。如果之前未进行确诊，则可以使用诊断性腹腔镜检查以避免不必要的剖腹手术。在确认可切除性之后，横向结肠和大网膜之间的无血管平面被快速分开，并且大网膜从结肠切开。横向结肠系膜的前鞘沿无血管平面分开至胰腺。接下来，取下胃短血管和侧向网膜。然后使用线性吻合器将十二指肠隔离并横切至幽门远端至少1 cm，并密切注意避免残留的胃窦残余。沿着肝门向腹腔血管继续解剖，包括门静脉前方的所有淋巴结组织。肝总动脉和胰腺上部之间的淋巴结向腹腔轴反射。识别左胃动脉并在其基部分开，并且从膈肌和腹腔干的右侧部位清除淋巴结。沿着胰腺的上部切开脾动脉，并且淋巴结切开继续朝向脾门。胃的近端部分被解剖移除以进行全胃切除术或者使用吻合器进行胃大部切除术。胃全胃切除术后采用Roux-en-Y食管空肠吻合术进行全胃切除术或经胃次全胃造口术后采用Billroth II或Roux-en-Y胃空肠吻合术。

辅助治疗

不幸的是，即使接受治愈性R0切除术的患者在手术后复发率也很高。局部和远处复发以相当的频率发生，大多数复发发生在手术后2年内。因此，作为胃癌切除术的辅助手段，有效的辅助治疗是有必要的。

新辅助治疗

术前化疗的可能益处包括改善患者耐受性，这可以改善R0切除率。术前新辅助治疗除了改善可切除性外，还显示出整体和无进展生存期的改善。目前，推荐用于局部晚期疾病患者的新辅助治疗。

预后

基于胃癌AJCC分期系统预测了结果。然而，由于疾病的发展存在显著的变异性，使得个体患者的预后变得困难。年龄，性别，阳性和阴性淋巴结的数量，侵袭深度和组织型决定了治疗的预后。

姑息治疗

由于晚期胃癌的预后严重，并且大约一半的患者无法完成根治性切除，因此在治疗胃癌患者时，了解姑息治疗是必要的。手术治疗在姑息治疗中的效用是有争议的。姑息性胃切除术与死亡率相关。尽管这可能是患有晚期胃癌的患者的失调状态的结果，但这种方法不能普遍用于预防症状。