癌症患者放疗、化疗后出血性膀胱炎的治疗

使用异环磷酰胺或高剂量环磷酰胺治疗的患者或盆腔放射治疗（RT）后出现血尿，可根据出血性膀胱炎（HC）的严重程度提供多种治疗方案包括盐水膀胱冲洗，膀胱内灌注剂，高压氧治疗（HBO），尿流改道，髂动脉血管栓塞和膀胱切除术（膀胱切除术）。对于活动性出血的患者，血小板计数应维持在> 50*109 /L， 应解决可能可纠正的出血性疾病以及可能与出血风险增加相关的药物。

轻度HC具有**性下尿路症状，并且在异环磷酰胺或环磷酰胺治疗后没有凝块通常是短暂的，并且不需要输血或凝块提取/冲洗。治疗通常仅需要门诊患者进行治疗，抗胆碱能膀胱药物治疗膀胱痉挛。如果血尿清除并且在化疗或者放疗后4至6周重复尿液分析未显示持续性血尿，可以不用进行进一步的诊断检查。

持续性或更严重HC -可以进行手动灌洗后尿液清除，则单独使用水合作用的后续保守治疗可能就足够了。如果尽管手动导管冲洗仍然存在血尿或凝块，可以使用含有生理盐水的膀胱冲洗。确保足够的液体从三通导管流出是很重要的，因为如果流出通道被阻塞，则膀胱将继续随着灌注的流体扩张，这可能导致穿孔。如果三通导管反复阻塞，用手冲洗不能去除凝块，或用生理盐水CBI改善患者，下一步是在麻醉下进行膀胱镜检查。虽然没有关于单独使用盐水CBI解决时间的数据，但没有重复阻塞，如果不满足上述条件并且患者的血液动力学参数允许，我们通常使用该方法两到四天。在麻醉下进行膀胱镜检查可以进行凝块排空，出血血管的电灼，以及任何膀胱肿瘤的治疗。值得注意的是，鉴于HC中典型的弥漫性粘膜出血，识别离散的出血血管并不常见。

严重HC需要输血，除了麻醉下的膀胱镜检查（提取凝块并识别和提供出血来源）和膀胱内灌注剂如上所述，可能需要更强化的干预措施，如作为膀胱内福尔马林滴注，髂动脉血管栓塞，暂时或永久性尿流改道和/或膀胱切除术。

一些辅助药物可以使用于膀胱冲洗

明矾是一种收敛剂，通过在出血表面上沉淀蛋白质来诱导止血。由于它具有低细胞渗透性，其作用仅限于细胞表面和间隙空间。在膀胱内明矾滴注之前，重要的是确保从膀胱中除去所有凝块，明矾给药通常用1％溶液（50g明矾溶于5L无菌水中）进行，用于通过三向Foley导管（250至300ml /小时）连续冲洗膀胱。膀胱内明矾滴注后严重的副作用并不常见，大多数副作用导致局部**性排尿症状。全身吸收的毒性较少见。临床上，铝毒性可能表现为精神状态改变，不适，言语改变和癫痫发作。

氨基己酸是一种合成赖氨酸，通过竞争性抑制纤溶酶原和纤溶酶来减少纤维蛋白溶解。它可以作为膀胱内滴注或口服给药，。对于患有HC的患者，氨基己酸每1L生理盐水200mg氨基己酸进行膀胱内给药，或者以每天100至150mg / kg的分剂量口服给药。潜在的不良副作用包括血栓性并发症，横纹肌溶解症和肌病。重要的是，如果考虑进行口服给药，必须排除上尿路出血.

硝酸银可用于膀胱内滴注; 建议在滴注时，将化合物转化为硝酸，这会导致尿路上皮的化学烧灼。值得注意的是，必须使用无菌水而不是盐水制备制剂，因为与盐水混合的硝酸银会导致沉淀。可以使用0.01至1％的溶液浓度; 但是，浓度≥0.5％时需要在麻醉下滴注。

高压氧治疗后膀胱出血

HBO可能是有用的，特别是对于辐射诱导的HC患者，仅限于病情相对稳定的患者，并且能耐受高压舱治疗。HBO对RT诱导的和化学疗法诱导的HC都有效，使用HBO的基本原理是它可以通过增加组织氧合作用和促进血管生成来促进愈合。最初在患有放射性诱导的HC的患者中描述了HBO的使用。这些患者中的大多数患有需要输血的严重炎症，但是它们在血流动力学上足够稳定，每个疗程为2小时，计划进行60次，30次治疗后进行膀胱镜检查。最常见的HBO副作用是耳痛， 存在血尿复发的风险，

严重或难治性出血性膀胱炎治疗

尿流改道可以临时或永久性进行，经皮肾造瘘管置入。通常情况下，这用于那些保守措施失败的稳定患者。以这种方式进行尿流改道已经证明在HC管理方面取得了成功。鉴于肾造瘘管放置的发病率有限，可以考虑与膀胱内治疗相结合或之后使用。

福尔马林通常用于其他膀胱内治疗失败后严重的HC病例。福尔马林是37％的甲醛水溶液。福尔马林通过水解蛋白质并在表面水平凝固组织，控制粘膜和粘膜下层的出血而起作用。膀胱内滴注稀释的福尔马林多年来一直用于治疗难治性HC。滴注通常在区域麻醉下以1％福尔马林滴注开始，如果治疗不成功，则可以提高浓度。通常在膀胱造影（确保没有膀胱穿孔或输尿管反流），低压（<15 cm H 2 O）和短暂停留时间（10至15分钟）后进行滴注。福尔马林是腐蚀性的，因此除了膀胱功能障碍的长期风险之外，如果没有充分保护，则存在输尿管狭窄和生殖器皮肤和会阴损伤的风险。通过滴注，导管应保持轻微张力以闭塞膀胱颈并防止尿道暴露。如果存在输尿管反流，则在福尔马林滴注之前可以用闭塞导管阻塞输尿管。

血管介入治疗和摘除性手术 - 尽管采取了先前措施，持续性严重HC患者，或有危及生命的出血患者，髂动脉血管栓塞和膀胱切除术是最后的选择。选择性髂动脉栓塞已成功应用于难治性HC或急性不稳定患者。这通常通过在髂内动脉的前部分中放置闭塞性材料（例如，凝胶泡沫，线圈等）来进行。由于其进一步的分支通过膀胱动脉向膀胱提供血液**，因此被阻塞。否则，可能选择性栓塞膀胱动脉。在这两种情况下，栓塞是在后分裂已经从髂内动脉分支以避免阻塞臀上动脉之后进行的，这会导致臀肌疼痛。其他罕见的严重并发症，包括膀胱坏死，以及闭塞性材料栓塞到远端动脉分支。

很少需要手术切除膀胱来控制出血。通常，通过简单的膀胱切除术和回肠或横结肠导管形成（取决于先前骨盆转移的那些肠段是健康的）来实现的。在提到的所有治疗中，膀胱切除术是最后的治疗方法，因为它与围手术期并发症和死亡率的高风险相关。对于因肠道尿流分流而病情严重的患者，可以结扎输尿管，并且可以通过经皮肾造瘘管或膀胱切除术后的皮肤输尿管造口术治疗患者。