鼓膜穿孔修复术手术方法

鼓膜穿孔修复术的最终目标是通过根除感染和中耳病理来恢复中耳功能，重建抵抗感染和上皮向内生长的鼓膜（TM），并确保TM和内耳之间的持久连接。

术前评估

使用耳镜进行详细的病史和仔细的体格检查对于手术入路的规划和患者对预期结果的咨询至关重要。评估TM穿孔的程度和听骨链的状况。观察到穿孔是中心的或周围被残留的TM或边缘包围，在至少部分穿孔和骨耳道壁之间没有TM残余物。评估剩余膜的健康状况，特别注意萎缩区域和肌肉硬化程度。评估外部管道的大小，并且如果突出的前管壁阻止穿孔的完全可视化，则计划管道成形。进行全面的听力测定评估，并使用音叉测试来确认听力图。通常不需要进行放射学评估。

鼓室成形术可在局部或全身麻醉下进行。在儿童和焦虑的成人中，全身麻醉是首选。如果使用聚维酮碘（Betadine）来准备耳朵，应避免其进入中耳。鼓室成形术使用三种主要方法：这些方法是经颅，耳道和耳后，使用的方法取决于穿孔尺寸，外耳道的解剖结构。

修复材料的选择

颞筋膜是最常用于修复TM穿孔的材料，当使用经颅入路时，或通过耳后或耳垂切口的上方解剖时，可以在鼓室成形术时通过头发上的螺旋上方的小切口后面收集颞肌筋膜。还使用了其他移植材料，包括松散的乳晕组织，静脉和脂肪。软骨膜成形术经常使用软骨膜，特别是如果没有颞肌筋膜（例如，在多次修复的情况下），或者当需要持续的咽鼓管功能障碍时需要复合软骨/软骨膜移植物来防止重建膜的收缩。

手术方式及切口选择

鼓室成形术使用三种主要方法：这些方法是经颅，耳道和耳后。使用的方法取决于穿孔尺寸，外耳道的解剖结构和外科医生的偏好。最重要的是，所使用的方法应该提供穿孔的完整可视化。

经外耳路径方法主要用于耳道解剖结构良好，并且可以看到整个穿孔和前TM边缘时，通常用于小的后穿孔或中型穿孔;当穿孔的前缘没有很好地可视化时应该避免，特别是在经验较少的外科医生的手中。

耳道上路径可与所有穿孔一起使用;如果与鼓室成形术一起预期进行有限的切开术，则最有用。这种方法可以使用自保持牵开器。将耳后的方法是最常用的鼓室成形术方法。它可以与所有穿孔尺寸一起使用，并且即使没有管道成形，也可以提供更好的前部TM可视角度。自保持牵开器的使用允许双手更容易地用于仪器和抽吸。

外耳路径切口勾勒出一种基于内侧的鼓室膜瓣。高级和低级切口始于12点和6点。切口会聚在后壁上相遇，形成三角形或U形皮瓣或每个切口可以横向延伸6至7毫米，此时切口的侧端通过形成矩形襟翼的水平切口连接。使用圆刀在内侧提升轮廓皮瓣。注意尽量减少皮瓣上的抽吸;应在用于提升皮瓣的器械和骨管之间进行抽吸。为避免眼泪，应沿着襟翼的整个宽度进行抬高，而不是在中间建立隧道。在达到瓣环后，它从鼓膜沟升高以暴露中耳粘膜，中耳粘膜被分成进入中耳。在直视下，上部和下部的窦沟环的高度持续升高;这可以最大限度地降低开裂。应注意避免损伤鼓膜，并使皮瓣抬高。

耳道切口有一个垂直的肢体，通常在骨软骨连接处的12点开始，并横向延伸到耳屏上方和螺旋根之间的无软骨切口终端。切口加深以暴露颞肌的下缘，其中可以采取筋膜移植物。根据计划的手术，垂直肢体可以与之前描述的基于内侧的鼓室膜瓣之一结合，这是一种基于下部的皮瓣或横向鼓窦皮瓣，延伸到外耳允许软骨切除和肉成形术。

耳后切口通常从乳突尖端延伸到螺旋附着的正上方，距耳后褶皱约5至10mm。切口加深层，注意不要损伤骨膜。还要注意不要将耳廓作为与骨膜分离的层提升，因为这会导致术后出现耳垂畸形。接下来，暴露颞肌和筋膜。从颧骨根部开始，沿着颞肌线切开骨膜，并且垂直肢体以“7”或“T”形状下降并且向下弯曲到乳突尖端。该锐角的存在允许在闭合期间精确地重新定位骨膜，以避免耳廓的任何未对准或术后其垂直位置的任何变化。

移植物放置

内侧和外侧技术是指移植物在TM残余物的内侧或外侧放置。尽管一些外科医生在特定情况下提倡某种移植物放置技术，但任何技术的成功取决于外科医生对该技术的执行情况，而不是技术本身。因此，在某个穿孔中不应该存在特定技术的绝对指示。侧向技术为引起血管向内生长提供了相当大的潜力，以促进移植物愈合和上皮形成。它对于大的穿孔或广泛涉及前部TM的穿孔和具有鼓病理学的慢性化脓性中耳炎的翻修病例尤其有用。

横向技术鼓室成形术，也称为覆盖技术，移植物放置在TM残余物的纤维层的侧面，但是位于锤骨柄的内侧。该技术需要从TM残余物的侧表面完全去除鳞状上皮以避免医源性胆脂瘤形成。它还需要骨性管道成形术以进行前部可视化和适当的移植物放置。横向技术的优点包括广泛的曝光和将其用于所有穿孔尺寸的能力。缺点包括由于广泛的解剖而愈合时间更长;

内侧技术，其可以与任何上述方法一起使用。鼓膜上皮瓣升高。如果突出的管壁阻止了穿孔前缘的完全可视化，则可以进行管道成形术。可以移除覆盖管道凸起的前段皮肤的一部分，并且可以向下钻出凸起。在手术结束时，皮肤可以作为游离移植物替换。另一个选择是创建一个基于内侧的前管皮瓣至环的水平，保持完整。皮瓣放在TM上，并用缝线包铝箔模板覆盖，以防止钻孔过程中的意外伤害。内侧移植物的优点包括避免横向技术的缺点;更容易掌握一般耳鼻喉科医生的技术;并且如果移植物正确地进行，与横向技术相比实现了高成功率。

并发症

鼓室硬化症：TM残余通常包含脑膜炎症的区域，如果这种硬化症广泛，则可以使穿孔的修复更加困难。较小的肌肉硬化区域对听力没有影响，可以单独留下;然而，应该去除影响大部分TM残余物的鼓膜硬化并用筋膜移植物代替。萎缩性和肺不张鼓膜：当咽鼓管功能正常时，远离穿孔的小面积萎缩性TM也可以单独留下。然而，在许多情况下，为了从移植物获得健康的移动TM，大部分营养不良TM被移除。萎缩的后上象限，无论是否缩回，都呈现出一种特殊情况。鼓膜成形术涉及复合软骨、软骨膜移植物，为该区域提供结构支撑，同时保持TM移动性，正在获得广泛接受。可以使软骨移植物非常薄并且具有足够小的直径以仅支持所涉及的TM的弱化部分。