头颈部感染的抗菌治疗

致病因素

头颈部感染的常见病原体是口腔链球菌和厌氧菌。一些头颈部感染是由细菌以外的病原体引起的。还有病毒感染，如单纯疱疹性口炎和疱疹性咽峡炎。在免疫抑制或营养不良的患者中也可能发生真菌感染，例如毛霉菌病和肿瘤。分枝杆菌感染分为结核性和非结核性类型。

抗菌治疗目标

理想的抗生素将具有针对病原体特异性的覆盖范围，其引起给定的临床表现，对宿主无毒性，对细菌抗性不负责，并且成本低。显然，目前可用的抗生素不能达到这些目标。例如，亚胺培南的光谱太宽而不能广泛用于头颈部感染，因为除了通常的头颈部病原体外，革兰氏阴性肠杆对其敏感。另一方面，新的第四代氟喹诺酮类药物，如莫西沙星，虽然可为头颈部感染提供良好的覆盖范围，但却存在许多涉及细胞色素P450肝微粒体酶系统的药物相互作用的可能性，这可能导致致命的心律失常。

抗菌治疗现状

即使在头颈部感染中，抗生素抗性也是一个日益严重的问题。临床医生最近发现克林霉素治疗严重牙源性感染的治疗失败率更高。类似地，头孢菌素的广泛使用与由肠球菌引起的医院获得性感染的增加有关，肠球菌对该抗生素家族具有高抗性。肠球菌是口咽的居民。它们具有将抗生素抗性基因传递给其他物种的细菌的不同寻常的能力。占据其在呼吸消化道的口咽入口处的战略位置，肠球菌有可能显著恶化抗生素抗性问题。耐万古霉素的肠球菌和其他具有将抗生素抗性基因传递给口咽病原体的能力的高抗性生物对口腔颌面外科医生通常开具头颈部感染所选择的常用抗生素的安全性构成了重大威胁。在松弛的适应症之后过度使用抗生素，例如在拔出牙齿后提取抗生素的处方，是抗生素耐药性问题的重要原因。临床医生应该意识到，通过给患者开处方，他们选择抗生素抗性生物，不仅在患者身上，而且在患者家中。通过向患者施用抗生素疗程，我们正在选择抗生素抗性生物的存活，不仅在我们的患者中，而且在他们的家庭和整个社区中。

在动物农业中使用大量抗生素会加剧抗生素耐药性的问题。在动物饲料中发现的抗生素的数量相当于动物和人类用于治疗目的量。这些补充剂用于对抗由不卫生条件和非自然饮食引起的感染，这些饮食通常用于饲养食用动物供人食用的工业方法。

由于抗生素耐药性日益严重，建议广义抗生素的应用于复杂感染，窄谱抗生素应用于简单感染。

在进行初始抗生素选择时，临床医生必须考虑多种因素，包括病史，潜在药物相互作用，既往抗生素治疗以及临床表现的位置和严重程度。

使用抗生素的适应症和禁忌症

治疗指征预防性指示肿胀超过肺泡过程预防心内膜炎淋巴结肿大晚期假体关节感染预防发热>101°F癌症化疗;第三磨牙手术骨髓炎糖尿病控制不佳（HbA1c>8）。可疑的预防性指示严重的疼痛种植牙种植体，有或没有骨移植患者需求牙周手术患者希望推迟最终治疗。牙科拔牙期间鼻窦暴露假治疗适应症为多种牙齿拔牙，有或没有根尖周病变，牙周炎作为最终治疗的替代品。

抗菌治疗失败的原因

与抗生素治疗相关的治疗失败的原因包括不遵守规定的方案，缺乏血管分布或抗生素分布到感染部位，抗生素吸收减少，细菌诊断不正确，细菌对所选抗生素的耐药性，经验性抗生素治疗的选择不正确，以及不正确的抗生素剂量方案。

抗菌治疗的选择

遵守抗生素治疗是一个复杂的问题，涉及临床医生在选择抗生素时必须考虑的多种因素。与患者依从性相关的其他因素包括每天的剂量，副作用和治疗持续时间。通常，减少的剂量频率和较短的抗生素疗程改善了依从性。患者在开始感觉好转后很快就会停止服用抗生素。选择具有相同治疗价值但具有更好味道的抗生素。在牙源性感染中，为期3天的阿莫西林疗程与适当的手术治疗相结合，与7天疗程相同。已经发现与其他抗生素类似的结果。较长的课程没有显示额外的好处。患者对抗生素治疗的依从性通常持续3至4天，短期抗生素选择耐药细菌的时间少于较长的疗程。C-反应蛋白（CRP）水平，红细胞沉降率（ESR）和尿赖氨酰吡啶啉水平已用于此目的。

抗生素治疗的成功取决于给定抗生素穿透感染部位的能力。相对于正常组织，脓肿腔的血管分布大大减少。因此，切口和引流必须伴随抗生素治疗引起脓肿感染。某些抗生素，如氟喹诺酮类和利奈唑胺，同样可以通过口服和静脉途径吸收。因此，这些抗生素仅在口服途径不可用时肠胃外给药。该特性可用于患者的优势，从而防止长期静脉内抗生素给药的并发症。这可以防止长期静脉内治疗的并发症，例如栓塞，血栓性静脉炎，导管移位和感染。护理成本也降低了。当然，它们包括对药物的过敏或毒性反应。临床医生还应该允许2天的静脉内治疗和3天的口服治疗，以明确给定抗生素的临床效果。如果在切开引流加抗生素治疗后出现发热，白细胞计数增加，伤口引流，肿胀，硬结合疼痛的临床症状继续恶化，外科医生应评估恶化是由于抗生素衰竭还是手术治疗不足。

对于生物膜在头颈部感染中的作用有了更好的理解，包括牙源性感染，骨髓炎和坏死性筋膜炎，这强调了手术清创，消除感染原因，有时需要反复进行清创和引流的必要性。外科医生必须坚持认为，头颈部脓肿形成感染的主要治疗方法是建立一个安全的气道，然后积极地排出所有受影响的解剖学筋膜空间。除去感染的解剖学原因。