头颈部重建皮瓣分类及皮瓣设计原理

病理解剖

口腔的重建因其解剖学和功能复杂性而变得复杂。作为进入呼吸消化道的部位，它包含几种特殊组织：下颌骨，牙列，舌头和软腭。重建的指导原则是用定性和定量相似的组织替换缺失的组织。良性和恶性疾病的消融缺陷可预测术前计划。创伤性缺陷则不太可预测，通常需要临时确保伤口床适合重建。先前放疗或涉及颈部和一般疾病的手术的因素应纳入重建计划。

皮瓣分类的意义

理想的分类系统有助于沟通，治疗计划和结果评估。根据定义，皮瓣是从供体部位转移到受体部位同时保持其血液供应的组织单位。

皮瓣分类的最基本手段

最基本手段是组织类型。可以设计任何组织类型的皮瓣，只要有潜在的可靠血管供应以维持受体床中的生理稳态。单源组织瓣通常包括皮肤，筋膜，肌肉或骨骼。复合组织瓣包括一种以上类型的组织，例如皮肤或筋膜皮肤。

皮瓣设计原理

大多数头颈部重建局部皮瓣用于皮肤缺损。在头颈部缺损的当代重建中使用的大多数区域皮瓣是肌皮瓣或仅肌肉皮瓣。胸大肌肌皮瓣（PMMC）作为首选重建选项，是一种多功能且稳健的选择。PMMC的主要优点是手术容易，可以获得大量的软组织，并且供体部位的发病率低。其他常见和有用的区域皮瓣来自背阔肌，颞肌和颞顶筋膜;一切都是可靠的头颈部重建。

远处的襟翼可以是自由的或带蒂的。带蒂的远端皮瓣很少用于头部和颈部重建。使用远端/带蒂手臂皮瓣，用于鼻腔重建。游离皮瓣需要从远端部位转移组织，伴随血管供应到受体床。通过微血管吻合重建血流。径向前臂游离皮瓣（RFFF）被广泛采用，游离皮瓣彻底改变了头颈部手术。已经描述了无数的襟翼，它们的多功能性，可靠性和重建效用是头颈部重建的无与伦比的选择。

当代皮瓣命名和分类基于血液供应。对皮肤内在血液供应的了解被认为是皮瓣成功的关键因素。皮肤主要通过肌肉穿过深筋膜的血管获得血液供应的认识催生了肌皮瓣的进化。轴向图案皮瓣基于可靠，明确的血管蒂，纵向定向在皮瓣内。血管区域概念表明动脉密切遵循身体的结缔组织框架。皮肤和深部组织的血液供应对应于一致的源血管。皮肤的血管供应由直接皮肤动脉提供，并通过较小的间接血管加强。

重建皮瓣的具体治疗和技术

功能性舌重建的目标是恢复体积并保持残留的非切除舌的活动性。三分之一或更少的缺陷通常用初级闭合，二次愈合或皮肤移植治疗。分别通过保护舌尖和舌根来影响关节和吞咽。口腔舌头的三分之一到一半的较大缺陷非常适用于微血管游离皮瓣或区域皮瓣。用于此目的最常用的游离皮瓣是RFFF，侧臂皮瓣和前外侧皮瓣（ALT）。颏下动脉穿支皮瓣既可作为游离皮瓣又可作为旋转皮瓣，但在进行颈部解剖时可能有局限性，因为在颈部水平中经常遇到源血管。基于桡动脉，其伴随的静脉，偶尔还有头静脉，RFFF是一种可靠，坚固的皮瓣，可满足中等大小缺陷的需求。通过直接临床测量可以获得对皮瓣线性尺寸的估计。可以将额外20％的预期缺陷的二维测量结合到襟翼设计中。CT可能难以估计肿瘤深度。MRI可用于评估深部侵袭性肿瘤。

大于一半的牙槽切除术缺损最好用较大的皮瓣重建。大腿前外侧皮瓣，腹直肌皮瓣（RA）和背阔肌皮瓣（LD）都是合适的候选者。RA和LD的主要缺点是功能性肌肉单位的牺牲和去神经支配后肌肉体积的长期丧失。ALT非常适合较大的舌切除术。多普勒超声检查用于识别股外侧肌和股直肌之间的横向肌间隔的主要穿孔器。应评估大腿外侧皮肤的厚度。ALT可以作为超筋膜瓣提升，或者可以在瓣提升后变薄，从而导致皮瓣脱落。

对于下颌骨和上颌骨的血管重建有多个供体部位选择。在供体部位发病率，椎弓根长度和放置骨内植入物的适合性方面，已将腓骨游离皮瓣（FFF）与深旋髂动脉皮瓣（DCIA）和肩胛骨皮瓣进行了比较。腓骨相对容易抬起，提供长达25厘米的一致骨长度，可以用大皮肤桨或多个皮瓣收割。DCIA为牙科植入物提供了最大程度的骨量。DCIA的缺点包括相对短而小的口径血管和皮肤桨的限制。虽然内部斜肌可以作为软组织桨结合，但它的灵活性较差。

当使用腓骨时，皮瓣设计应从缺陷分析开始，包括缺损的预期长度，软组织缺损部位（口内/口外）以及受体部位血管的可用性。术前临床检查应包括评估四肢是否存在血管功能不全的迹象。术前磁共振（MR）血管造影或CT血管造影应用于评估血管模式和分布到足部。应使用常规血管造影确认不确定的MR血管造影或CT血管造影。

设计皮肤游离腓骨皮瓣有三个主要考虑因素：软组织缺损部位，吻合部位（左侧或右侧），以及恢复连续性所需的骨骼长度。可以临床或放射学估计骨量。CT和MRI可能有助于估计所需的线性长度。在确定最终缺陷之前骨骼切骨可能导致连续性的不完全恢复，需要额外的游离骨移植物。将单皮质固定放置在腓骨的向外表面上。无论计划吻合的哪一侧，血管蒂都必须取向于新生儿或新瘤的舌侧。计算机辅助建模也可用于优化截骨位置和角度。外科标尺已被用于辅助截骨术的角度。

使用腓骨复合重建上颌骨与下颌骨的重建非常相似。上颌骨的定位和固定稍微困难一些。对翼状板的后部固定极难实现，并且从梨状缘和颧骨悬臂上颌通常是足够的。上颌骨的小的后外侧缺损可以仅用软组织来代替闭孔来重建。这消除了对闭孔器的需要，但不排除将来使用它。前上颌骨的软组织重建通常不能提供鼻子和上唇的足够支撑。中面不可逆转的塌陷通常发生，并且通常不适合假体重建。

术后护理

皮瓣选择和皮瓣设计是皮瓣成功的重要因素。术后监测血管血栓形成或缺血的皮瓣已被证明可以提高挽救率。大多数皮瓣失败是由于血肿，扭伤，皮瓣肿胀和椎弓根扭曲引起的静脉阻塞。无论监测方式如何，应尽可能在头三天进行皮肤颜色，膨胀和毛细血管再充盈以及多普勒检查的定期临床检查。