膀胱内BCG免疫治疗的传染性并发症

牛分枝杆菌（BCG）的膀胱内给药是浅表（非肌肉浸润性）膀胱癌辅助治疗的一种主要方式。虽然通常耐受性良好，但可能出现局部和全身感染性并发症。

发病机制

由卡介苗（BCG），导致感染性并发症的发生发展的机理尚不完全清楚。其在癌症中作为免疫治疗剂的作用机制尚不完全清楚，但有证据表明，特定辅助T细胞细胞因子谱的详细描述称为“Th1应答”，是其机制的组成部分。这可能导致抑制剂/辅助T细胞比率的改变。关于与膀胱内BCG相关的并发症是否代表过敏反应或持续活动性感染的文献中存在相当多的争论。超敏性假说基于肉芽肿的存在和可恢复的生物的缺乏而获得早期信任。关于由BCG引起的并发症的发病机理的两种观点都具有优点，并且两者都可能在播散性感染的表现中起作用。生物体最有可能通过破坏尿路上皮细胞获得淋巴管和血液，并且与其他分枝杆菌感染一样，可以传播到各种部位。这些远端部位的表现可能反映了宿主免疫状态改变后的感染的初始传播或甚至重新激活，过敏反应或两者的组合。

临床表现

卡介苗性膀胱炎-大多数患者在卡介苗（BCG）滴注后2至4小时内出现膀胱**症状，如排尿困难和频率;低烧和不适可伴有这些症状，特别是在先前接受膀胱内灌注的患者中。这种表现通常在48小时内解决。系统性疾病-卡介苗膀胱灌注最严重的并发症与播散性感染有关。脓毒症是最暴发的表现，但也可能出现许多器官的感染。脓毒症，可发生典型的败血症综合征，伴有发热，严重，低血压，弥散性血管内凝血和呼吸衰竭。这些表现可能是由于高水平的细胞因子直接释放到血液中作为超敏反应的一部分（所谓的细胞因子风暴）。肝炎-肉芽肿性肝炎很少出现为BCG膀胱灌注的早期或晚期并发症。肺炎，一些常规胸部X线摄片和计算机断层扫描（CT）扫描的粟粒状结节或间质模式在一些传播性BCG感染患者中发生，最常见于脓毒症。骨髓炎是另一种罕见的播散性BCG感染并发症。大多数报道的病例涉及脊柱，可能是由于尿道通过Batson丛传播。关节炎，膀胱内BCG治疗后骨关节炎的发生率为0.5％~1％。关节痛是最常见的症状;鉴别诊断包括反应性关节炎和化脓性关节炎。假肢装置（起搏器，人工心脏瓣膜，矫形硬件）的患者似乎没有增加膀胱内BCG并发症的风险。

诊断

样本应为染色抗酸杆菌和聚合酶链式反应（PCR）在疑似播散卡介苗感染任何患者分枝杆菌DNA测试来获得。当临床怀疑很高时，可以进行经验性治疗。

治疗

卡介苗（BCG）滴注后出现轻微膀胱炎症状的患者（即使伴有低烧）通常也不需要除镇痛药以外的特殊治疗。如上所述，症状通常在48小时内消退。高于39.0oC的发烧可能偶尔会急剧发展，但不一定表示BCG感染。在这种情况下，可能无法区分传染病和非传染病。这些患者最好被观察，评估，有时住院观察。应考虑使用氟喹诺酮类抗生素进行经验性治疗，直至确定发热的病因。该方法将治疗大多数非BCG细菌性尿路感染（UTI）并且还具有合理的抗分枝杆菌活性。BCG感染的主要征兆是复发性发热，夜间出汗持续超过48小时。对于急性严重症状或持续超过48小时的症状，应开具抗结核治疗。患有播散性感染的患者也应住院并接受含有或不含糖皮质激素的抗结核药物治疗。发生严重到足以需要抗结核治疗的感染性并发症的患者通常不应接受进一步的BCG膀胱滴注。

抗结核治疗，牛分枝杆菌对大多数抗结核药物敏感，但吡嗪酰胺和环丝氨酸除外，它通常具有抗药性。牛分枝杆菌对后代氟喹诺酮类抗生素也非常敏感。当怀疑BCG败血症时，正式的传染病咨询是有用的，特别是如果症状对治疗没有快速反应。以下是治疗BCG感染患者的推荐方法：；对于滴注后48小时内持续存在中度至重度膀胱炎症状的患者，我们的方法是使用氟喹诺酮（例如，每日一次500毫克左氧氟沙星）或异烟肼（INH;每日口服300毫克）。如果症状在一到两周内进展或无法消退，INH应继续（或替代）和利福平（可每日口服600毫克）。如果症状反应很快，另外两周治疗通常就足够了;否则，应给予治疗三个月。在抗生素覆盖期间短暂的两到三周逐渐减少口服类固醇可能对难治性病例有帮助，并且还会延迟可能由类固醇免疫抑制引起的潜在BCG传播。对于在膀胱外传播的感染患者，建议至少使用三到六个月的多药抗生素治疗，具体取决于症状的严重程度和所涉及的器官系统。一种常见的方案由INH和利福平组成，为期六个月，为期两个月，包括乙胺丁醇;这是基于结核感染的标准推荐疗法。吡哆醇（B6）通常包含在异烟肼中以降低神经毒性的风险。对于膀胱外感染，可能需要几天到几周才能对BCG感染的发热反应对适当的抗生素治疗作出反应。由于担心肝脏毒性，当避免使用INH和/或利福平时，替代抗结核方案（包括乙胺丁醇，氟喹诺酮和阿米卡星）已用于老年患者。

糖皮质激素，患有BCG败血症和其他播散性感染的患者，其中超敏反应被认为是发病机制的一个组成部分，已经通过全身性类固醇进行了经验性治疗，一旦症状消退，糖皮质激素剂量通常逐渐减少。

预防

尚未证明有效措施可有效预防播散性卡介苗（BCG）感染的发生。在BCG之前筛查无症状患者的尿液分析尚未证实可以减少感染性并发症。患有无症状性菌尿的患者在给予BCG前也不需要抗生素预处理。