浅谈男性后尿道损伤的处理策略

关于后尿道损伤的处理，我想起了一个很古老的问题：尿道损伤后续的问题到底是什么导致的？是由最初的尿道损伤导致，还是损伤后的结果所致，或者是处理尿道损伤的方式所致？这个问题就提示我们后尿道损伤所导致的一系列的问题不仅和最初的损伤有关，还和处理方式有关，因此选择什么样的方式去处理后尿道损伤就显得格外重要。

后尿道损伤的主要原因是外伤导致的骨盆骨折，而其他损伤如医源性损伤、刀枪伤等。我们都知道后尿道的位置相对固定，如果骨盆受到严重的外伤以后会导致骨盆变形，会牵拉耻骨前列腺韧带，从而导致尿道前列腺部发生位移，会撕裂前列腺部和膜部交界的尿道。而医源性损伤相对较轻，多是由于操作不恰当导致，应当尽量避免。

由于后尿道的损伤多是由于骨盆骨折所致，因此治疗方面需要根据患者的全身症状。骨盆骨折的患者往往会有严重的内出血，因此需要补充血容量，防止休克，保护重要脏器功能及预防感染等。而对于损伤尿道的处理要根据尿道损伤的情况，判断尿道损伤的严重程度不仅要根据患者的症状，如有无尿道口渗血、会阴区肿胀程度、排尿情况等，还要根据患者的检查情况，最常用检查就是尿道造影，了解尿道损伤程度。如果损伤不严重，可以尝试留置导尿，如果成功导尿，并引出尿液，则继续留置导尿至2周以上。如果留置导尿未能成功，则不要再多次尝试，避免进一步损伤尿道，可行膀胱造瘘术。但是如果膀胱内无尿液，呈空虚状态，这时候应该行开放手术进行造瘘。这种情况还有一种方式可以选择，就是尿道会师术。如果患者需要行开放性手术治疗，这个时候可以同时行尿道会师术。方法就是从膀胱内插入金属探子，然后再从尿道外口插入另一个尿道金属条，两个尿道金属条进行会师，然后再在尿道探子的引导下进行留置导尿。这里需要区分的是尿道会师不同于尿道端端吻合，尿道会师只是打通了尿道的连续性。一般现在不主张一期吻合，这个问题在开篇已经留下伏笔，一期吻合后尿道狭窄的风险可能会降低，但是术后性功能和尿失禁的发生率明显高于二期手术。因此尿道损伤后的一期处理就是解除尿潴留或者引出尿液，选择的方式有留置导尿、膀胱造瘘和尿道会师。后续的二期手术主要就是恢复尿道的连续性，但是基本上都会出现尿道狭窄，这个时候就需要长期规律的行尿道扩张术治疗。

尿道损伤的治疗策略具有阶段性，一般我们认为治疗分为三个时段：损伤发生后48小时内、损伤后2~14天、损伤后3个月以后。